Mittel – und Ausgangspunkt dieser Arbeit ist eine Sequenz aus einer Sitzung mit einer 19Jährigen Patientin, die u.a. an einer Angststörung leidet. Anhand dieser Sequenz möchte ich die Arbeit mit inneren Bildern demonstrieren. Weiterhin möchte ich die Bedeutung dieser Arbeit aufzeigen für Störungen, bei denen psychodynamische/konflikthafte Aspekte so wie erworbene Aspekte  miteinander verschränkt sind. Bei diesen Störungen - so meine Hypothese – ist sowohl eine aufdeckend-deutende Haltung, wie auch eine emotional korrigierende Haltung sinnvoll, die angstkonfrontierende Techniken miteinbeziehen kann[1]. Den theoretischen Hintergrund bilden dabei vorwiegend die Ergebnisse der Säuglingsforschung, die ich mit den Ansätzen der Gedächtnisforschung verknüpfe. Ich gebrauche dabei den Begriff „Unbewusstes“ in einem umfassenderen Sinne, als dies üblicherweise in der psychoanalytischen Literatur geschieht. Um dies zu begründen, erläutere ich zunächst zwei Begriffe aus der Gedächtnisforschung und zwar den des impliziten und expliziten Gedächtnisses[2].

Unter expliziten oder deklarativen Gedächtnisinhalten wird die Form von Wissen verstanden, das erinnert werden und sprachlich oder in Bildern ausgedrückt werden kann. Deklaratives Wissen (vom Englischen to declare = erklären) handelt von Ereignissen, von Tatsachen oder von Vorstellungen.

Dagegen ist implizites Wissen Fertigungswissen, das durch Erfahrung erworben wird. Sein Abruf erfolgt ohne bewusste Erinnerung. Es ist unbewusst, ohne verdrängt zu sein. Denn ‚verdrängt‘ bedeutet ja, dass anstößigen Vorstellungen, Phantasien, Impulsen die Besetzungsenergie entzogen wird und dass sie durch Gegenbesetzung am Wiederauftauchen gehindert werden. Dagegen ist das implizite Wissen unbewusstes, prozedurales Wissen. Sein Vorhandensein wird durch die Handlung gezeigt. Der automatische Abruf erfolgt effizient und schnell, eben weil er ohne die Zuschaltung des Bewusstsein, ohne die bewusste Kontrolle auskommt[3]. Unter dieses Fertigungswissen fallen so verschiedene Dinge wie laufen lernen, überhaupt fast alle motorischen Fertigkeiten, auch das Klavierspielen, das Zeichnen, Dinge, die durch Übung und Wiederholung erworben und verbessert werden. Darunter fallen aber auch die Wahrnehmungs- und Ergänzungsregeln, die Sprachregeln der Muttersprache. Wir können uns die Abläufe unter Umständen bewusst machen, aber wir müssen es nicht, um sie zu benutzen.

Implizites Wissen ist aber auch, und hier nähern wir uns der Angststörung,  frühes Wissen, das von Eltern und Betreuungspersonen implizit kommuniziert wird, Wissen, das in Interaktionsepisoden erworben wird. Ein Beispiel: Ein Kind nähert sich einem unbekannten Gegenstand  z.B. einem piepsenden Roboter. Dieser Roboter wird sowohl die Neugier des Kindes wecken, wie auch vielleicht, weil unbekannt,  Furcht auslösen. Das Kind wird nun in das Gesicht der Eltern blicken und daran ablesen, wie es dieses äußere Objekt bewerten soll. Diese Bewertung wird seine Annäherung an das Objekt, seine Erfahrung mit dem Objekt bestimmen. Ein Vorgang, den die Säuglingsforscher „social referencing“ nennen. Er ist von Anfang an unbewusst, bestimmt implizit das weitere Verhalten, die Bewertung der äußeren Welt, die Erwartungen, aber auch die Gefühlsregeln. Die Information - was ist gefährlich in der äußeren Welt, was nicht -  muss schnell abgerufen werden können. Die bewusste Bewertung erfolgt nicht immer und wenn dann erst zeitverzögert (Kandel/Squire 1999, S.180f).

Ein anderer Vorgang ist die Affektabstimmung (‚affect attunement‘), die ich weiter unten beschreiben werde. Auch das Entstehen einer sicherer oder unsicherer Bindung im ersten Lebensjahr beruht auf impliziter Kommunikation, auf Feinabstimmung, auf Regulierung. Unsicher gebundene Kinder zeigen schon mit 1 Jahr keinen Ärger/ keine Furcht  mehr, wenn die Mutter den Raum verlässt, weil sie in vielen Interaktionsepisoden gelernt haben, dass das Zeigen von Ärger unerwünscht ist. Sie unterdrücken Ärger, obwohl seine physiologischen Korrelate noch gemessen werden können(Dornes 1997, S. 295).

Ich habe diese Vorgänge der impliziten frühen Kommunikation deshalb so ausführlich beschrieben, weil ich mich vorrangig auf diese Aspekte beziehen möchte. Der dynamische/konflikthafte Anteil der Angststörung wird hier nur gestreift, was nicht heißen soll, dass ich ihn für unerheblich halte oder dass er nicht bearbeitet wurde. Er ist aber in der psychoanalytischen Literatur gut besprochen (Freud, Hoffmann, Mentzos, König).

Nun aber zu der Patientin und der versprochenen Sequenz:

Die Patientin, die ich hier Marita nennen  möchte, schildert mir in der 85. Stunde ihre Angst, abends allein zu Hause zu bleiben.

 „Ich komme in die Wohnung. Meine Eltern sind nicht da, und da ist dieser große, dunkle, lange Flur. Ich gerate in Panik, renne hektisch in jeden Raum und mache überall das Licht an, gucke in jede Ecke, ob da jemand versteckt ist. Dann rufe ich meine Freundin Lisa an und bitte sie, zu mir zu kommen.“

Marita erzählt in dieser 85.Sitzung das erste Mal von dieser Angst. Es ist ihr sichtlich unangenehm. Sie schämt sich, und ich vermute, dass sie die Angst als altersunangemessen erlebt. Wenn die Eltern verreisen, muss sie Freundinnen/Freunde fragen, ob sie bei ihr übernachten. Das empfindet sie zum Teil als demütigend und auch zunehmend als einschränkend. Ich spüre, dass sie verzweifelt ist, und dass sie an der Symptomatik arbeiten, die Angst bewältigen möchte.

Ich bitte die Patientin in der Phantasie, noch einmal die Wohnung zu betreten, an der Eingangstür stehen zu bleiben und mir den Flur zu beschreiben. Der Flur ist so groß, dass in mir das Bild eines ganz kleinen Kindes entsteht, dass in diesem Flur steht. Ich bitte sie, in dem Gefühl, den der dunkle Flur in ihr auslöst, zu bleiben und alle Bilder, die dazu in ihr hochsteigen, zuzulassen. Die Patientin ist ca. 5-10 Minuten versunken, sie hat die Augen geschlossen. Dann sagt sie:

„Ich bin ca. 4 Jahre alt, ich stehe im Flur und bummere an die Tür. Es ist dunkel. Die Tür ist verschlossen, meine Eltern sind nicht da. Ich bin voller Panik. Ich rufe und schreie, ich gucke durch den Schlitz ins Treppenhaus. Nachbarn hören mich endlich. Sie rufen meine Eltern. Meine Eltern kommen. Sie waren bei Freunden. Sie haben mir nichts gesagt.“

Während sie mir die Situation erzählt, merke ich, dass die Patientin in die Erlebniswelt des kleinen Kindes eingetaucht ist, die Verzweiflung, die Angst, die Hilflosigkeit noch einmal durchlebt hat. Ich bitte die Patientin deshalb, aus dieser Erlebniswelt wieder herauszukommen, zurück in das Therapiezimmer und als 19Jährige mit mir zusammen die Szene zu betrachten, aus einem sicheren Abstand heraus. Ich frage sie, was dieses kleine Kind gebraucht hätte, um die Situation besser bewältigen zu können. Sie überlegt eine Zeit und antwortet mir dann:  „Jemand, der es beruhigt, jemand der es wieder ins Bett bringt, an dem Bett sitzen bleibt, ihr eine Geschichte vorliest.“ Ihr fällt dazu eine Szene mit ihrer Nichte ein, auf die sie oft aufpasst. Ihr fällt ein, welche Geschichten sie der Nichte vorliest, um sie zu beruhigen. Sie kann in diese Vorstellungsbilder eintauchen, und die damit einhergehenden Gefühle von Geborgenheit und Aufgehobensein, von Beruhigt- und Getröstetwerden auf sich wirken lassen. Nach einiger Zeit frage ich sie:„Was hätte das Kind gebraucht, bevor das nächtliche Abenteuer passierte. Was hätte es dem Kind leichter gemacht, aufzuwachen und ruhig zu bleiben“. Nach einiger Zeit antwortet sie mir:„Ein sicheres Gefühl, ein Gefühl, dass nichts Schlimmes passiert, dass die Eltern gleich wiederkommen, dass sie gesund wiederkommen, das hätte dem Kind geholfen“. Ich frage sie, ob sie sich so ein Gefühl vorstellen kann, ob sie so ein Gefühl kennt, es schon einmal erlebt hat, und sie lächelt und nickt. Ich bitte sie, sich jetzt einmal das Kind mit diesem Gefühl im Bett vorzustellen, und an ihrem entspannten Gesicht merke ich, dass sie sich ganz in dieses sichere Gefühl begeben kann[4].

In den folgenden Wochen arbeiten wir fokussiert an dem Thema Angst. Verschiedene Situationen aus der Genese werden in Hinblick auf alternative Lösungsstrategien betrachtet und mit diesen neuen Strategien durchlebt. Die Patientin hatte auch verschiedene Träume in dieser Zeit, in denen sie die Problematik auf einer anderen Ebene bearbeitet.

Nach dieser fokussierten Arbeit kann die Patientin allein zu Hause bleiben.

Zwei Situationen, die sie in dieser Zeit erinnert, möchte ich im folgenden darstellen. Ich komme später darauf zurück.

 „Ich bin ca. 5 Jahre alt, wir sind im Urlaub, ich wache nachts auf, liege allein im Hotelzimmer. Ich springe aus dem Bett und renne in Panik durch das ganze Hotel, bis ich meine Eltern finde, die an der Bar sitzen. Mein Vater spielt mit mir Billard und bringt mich dann ins Bett.“

Zu dieser Situation fällt ihr spontan die folgende ein:

„Ich bin 18 Jahre alt und mit meinen Eltern im Urlaub. Wir haben zwei Zimmer bekommen, die in unterschiedlichen Flügeln des Hotels liegen, und ich mache solange Terror, bis wir 2 Zimmer bekommen, die nebeneinander liegen, obwohl das Hotel ausgebucht ist.“

Bei der Arbeit mit inneren Bildern, Szenen habe ich mich vor allem von dem Ansatz Daniel Sterns leiten lassen. Seine Ideen zur Entstehung von generalisierten inneren Repräsentanzen und seine Vorstellungen, wie diese Repräsentanzen in der therapeutischen Arbeit wiederbelebt und verändert werden können, haben meine Arbeit wesentlich beeinflusst. Bestechend fand ich vor allem die Idee, dass das Wahrnehmen und Verstärken der Fähigkeiten des Patienten zu einer Veränderung seiner inneren Repräsentanzen führt und damit zu einer veränderten Interaktion mit seiner Umwelt, ein Ansatz, den ich auch bei dem amerikanischen Psychoanalytiker Michael Basch gefunden habe[5].

 Eine weiterer wichtiger Aspekt zum Verständnis der oben dargestellten Veränderungsarbeit ist m.E. das affect attunement, das Daniel Stern als wichtiges Element mütterlicher Reaktion bei der kindlichen Entwicklung beschreibt. Bions containment weist in eine ähnliche Richtung. Eine wesentliche Ergänzung dazu erscheint mir der Theorieansatz von Gergely zur Affektspiegelung, den Dornes beschreibt (Dornes 2000, S.66).

Zum Schluss möchte ich die geschilderte Sequenz noch einmal im Lichte der neurobiologischen Erkenntnisse betrachten und herausarbeiten, welche Bedeutung diese Erkenntnisse für die therapeutische Veränderungsarbeit haben können.

Bei der Arbeit, die ich hier beschreibe, geht es um die Arbeit mit einer imaginierten Vergangenheit, ein nochmaliges Durchleben dieser Vergangenheit mit neuen Möglichkeiten.

Stern geht davon aus, dass der Säugling in der Interaktion mit der Betreuungsperson Erfahrungen macht, die er als Episoden von Handlungen, Wahrnehmungen und Affekten innerlich repräsentiert. So könnte zu der Episode „Gestilltwerden“ die Stimme der Mutter, ihr Gesichtsausdruck, ihre Bewegungen, ihr Geruch, ihre Haut, die Wärme, die Umgebung, die Atmosphäre, die begleitenden Affekte gehören, die Abfolge von Handlungen. Diverse ähnliche Episoden werden zu übergeordneten Einheiten zusammengefasst, deren Generalisierung zu Prototypen führt und diese Prototypen wiederum zu Erwartungen. Diese generalisierten Interaktionsrepräsentationen sind die Grundeinheiten der Beziehungsrepräsentationen. Wenn ich hier also von Erinnern spreche, meine ich das Evozieren und Aktivieren dieser inneren Repräsentanzen, die in der Vergangenheit gebildet wurden und die immer wieder neu bearbeitet werden. Dabei haben die Kontextfaktoren(Schlüsselreize) Signalfunktion und bilden den Zugang zu den Erinnerungen. Kontextfaktoren(Zugangshinweise) können Bilder, Gefühle, Gerüche, Melodien, Zustände sein(Dornes 1997, S.294). In der dargestellten Sequenz war es die Verbindung von Bild und Gefühl, die zu einer früheren Szene/Episode geleitet hat, eine frühere Episode aktiviert hat.

In dem Sinne ist die Arbeit an einer imaginierten Vergangenheit eine Arbeit an den inneren Beziehungsrepräsentanzen. Nicht die Vergangenheit wird verändert, sondern die in der Vergangenheit gemachte Beziehungserfahrung, die als innere Repräsentation die Sicht auf die Welt prägt, wird erweitert. Diese Repräsentanzen werden nicht überschrieben, sondern es werden neue Interaktions- und Regulationserfahrungen hinzugefügt. In einem Als-Ob-Szenario wird so getan, als ob Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Verfügung gestanden hätten und spielerisch ausprobiert, wie anders sich die Situation dann angefühlt hätte. Dabei entstehen neue Bewältigungsmöglichkeiten, die zu einer anderen Sicht auf die Welt, zu einem anderen Selbstbild führen.

Zu der Arbeit mit einer imaginierten Vergangenheit ist nicht jeder Patient fähig. Marita konnte sich von Anfang an gut auf die Arbeit mit Vorstellungsbildern einlassen. In der Therapiesitzung ist sie fähig, innere angstbesetzte Bilder entstehen zu lassen, im Beisein der Therapeutin die damit zusammenhängenden Gefühle zu beleben und gemeinsam mit der Therapeutin auszuhalten. Das Bild des dunklen Flurs und das dazugehörende Panikgefühl leiten sie, als sie sich in dieses Gefühl begibt, zu einer Kindheitserinnerung, die für sie mit dem Gefühl verbunden ist: Eine Situation, in der sie als 4Jährige von den Eltern im Stich gelassen wurde. Eine mögliche therapeutische Intervention könnte wie folgt aussehen: „Das Betreten des dunklen Flur in einer Wohnung, die leer und verlassen ist, löst in ihnen Gefühle aus, die sie als 4 Jährige hatten, als sie von den Eltern im Stich gelassen wurden.“ Diese Intervention erklärt der Patientin einen Gefühlszustand. Für die 19Jährige wird dadurch die Angst verstehbar, kognitiv, aber auch emotional. Die 19Jährige kann der 4Jährigen das Gefühl von Angst und Panik beim Verlassenwerden zugestehen, sie erlebt dieses Gefühl dadurch nicht mehr als so beschämend. Das hilft ihr, sich mit der Angst auseinander zusetzen. Die Angst wird nicht mehr abgespalten erlebt. In einem nächsten Schritt kann die Patientin zu der 4Jährigen Kontakt aufnehmen. Ihr innerer Konflikt zwischen den Autonomiewünschen der 19Jährigen und den Abhängigkeits- und Sicherheitsbedürfnissen der 4Jährigen wird dadurch belebt. Dieser Konflikt wird personalisiert(die 19Jährige redet mit der 4Jährigen) und externalisiert. Marita erlebt nun wie auf einer Bühne einen Dialog zwischen ihrem regressiven und progressiven Anteil. Ein destruktiver, selbstabwertender innerer Dialog kann so zu einer liebevollen, akzeptierenden Hinwendung verändert werden. Die relative Distanz zum Geschehen erlaubt ihr, neue Lösungen zu finden. Die 19Jährige hat sich mit dem 4Jährigen Kind verbündet, stellt diesem Kind ihre Fähigkeiten der Konfliktbewältigung zur Verfügung, kann dadurch das 4Jährige Kind wachsen, sich entwickeln lassen. Die 19Jährige kann eine Selbstrepräsentanz entwickeln, als jemand, der erfolgreich eine Krisensituation bewältigen kann.

Was braucht so eine 4Jährige? Eine weitere Fähigkeit der 19Jährigen ist, dass sie sich gut in die Bedürfnisse der 4Jährigen hineindenken und hineinfühlen kann. Sie ist sogar als 19Jährige fähig, die 4 Jährige zu beruhigen. Damit wird ihr im Beisein der Therapeutin eine Fähigkeit bewusst, über die sie verfügt, die sie aber in der Flursituation noch nicht nutzen konnte. Indem sie mit der 4Jährigen durch die Situation geht, imaginiert sie eine andere Vergangenheit, erlebt eine andere Situation inbezug auf ‚dunkler Flur‘. ‚Dunkler Flur‘ ist jetzt nicht nur mit Panik, sondern mit einem Gefühl von Beruhigt- und Getröstetwerden, Gehalten verbunden. Das bedeutet, es gibt jetzt auch eine innere Repräsentation von einer Marita, die das Erleben eines dunklen Flurs aushalten kann.

Stern stellt in seinem Buch „Die Mutterschaftskonstellation“ den therapeutischen Ansatz der Gruppe um Liebermann/Pawl aus San Fransisco dar, die mit Mutter-Kind-Therapien arbeiten. Diese Gruppe hat in den Mittelpunkt ihrer therapeutischen Arbeit die Arbeit an den Repräsentanzen der Eltern gestellt. Die Gruppe geht davon aus, dass die Mutter, die bei ihnen Hilfe sucht, zumeist ein negatives Bild von sich als Mutter hat. Als vorrangig sehen diese Therapeuten es deshalb an, die Mutter auf ihre Stärken und Fähigkeiten hinzuweisen, auf das, was gelingt. Dadurch werden diese Fähigkeiten bestärkt und ausgeweitet,  was zu einer besseren, erfolgreicheren Interaktion mit dem Baby führt, wodurch die Mutter von sich als Mutter ein anderes Bild bekommt(Stern 98, S. 151; 155)[6]. Stern führt dazu aus: „In Anwesenheit des Therapeuten wird die Mutter sich selbst als Person anders sehen und fühlen, als wenn sie mit dem Baby allein ist. Das Potential der Therapie, in der Mutter alternative(und positivere) Bilder von sich selbst als Mutter zu erzeugen, solche Bilder zu ermöglichen, zu erlauben und zu fördern, gehört zu den wichtigsten Folgen der therapeutischen Beziehung... Die aktive Beteiligung der Mutter an der therapeutischen Beziehung, führt ihr eine Reihe anderer möglicher Mütter vor Augen, die sie selbst realistischerweise sein oder zu denen sie werden könnte.“(Stern 98, S.140)

Ich hoffe, Sie haben schon die Parallelen zu der Arbeit mit der Patientin entdeckt. Worin besteht nun die korrigierende emotionale Erfahrung, die die Patientin mit mir in der dargestellten Sitzung machen konnte, welche unterschiedlichen neuen Bilder von sich selbst und der umgebenden Welt konnte sie entwickeln?

Im Vorfeld ist zwischen der Patientin und mir ein gutes Arbeitsbündnis entstanden. Die Patientin kann in meinem Beisein regredieren, d.h. von mir geht keine Bedrohung für sie aus. Sie erlebt mich als hilfreich, als eine Therapeutin, die mit ihr gemeinsam die Angst aushält, die durch diese Angst in keine Panik versetzt wird, d.h. als eine Therapeutin, die angesichts der Angst gelassen bleiben kann und die die innere Gewissheit hat, dass die Patientin diese Situation bewältigen kann. In dem Sinne verinnerlicht die Patientin mit der beschriebenen Situation auch meine Haltung und zwar meine affektive Haltung in dieser Situation.

Stern geht davon aus, dass die Mutter die Gefühle des Kindes nicht nur spiegelt, sondern auch moduliert. So könnte sie z.B. mit ihrem Gesichtsausdruck den Affekt des Kindes spiegeln, während sie mit der Stimme, mit der Tonlage, den Affekt moduliert. Durch die Spiegelung fühlt sich das Baby verstanden, durch die Modulation wird der Affekt reguliert, so dass das Kind sowohl den Affekt wie auch seine Regulation verinnerlicht. Mit einer erinnerten und/oder verinnerlichten Situation sind also nicht nur die Gefühle des Kindes in dieser Situation, sondern gleichzeitig die Gefühle der Mutter verbunden.

Winnicott fragt in „Vom Spiel zur Kreativität“: „Was sieht das Kind im Gesicht der Mutter“ und antwortet „sich selbst“ (Winnicott 67, S.129; S.134). Sich selbst, gespiegelt durch die Mutter, d.h. die Mutter kommentiert mit ihrem Gesichtsausdruck die Gefühle des Kindes, und das Kind verinnerlicht mit einer gegebenen Situation, das eigene Gefühl und die Kommentierung durch die Mutter.

Wie kann nun die Beziehungsperson, Mutter oder Vater, Angst verstärken oder regulieren?

Nicht von ungefähr fiel der Patientin die Situation aus dem Urlaub ein, als sie als 18Jährige das Zimmer neben den Eltern haben wollte. Sie selber äußerte aus der beobachtenden Distanz ihr Erstaunen, warum die Mutter eigentlich ihrer Angst nachgegeben hat. Hier könnte man vermuten, dass die Angst der Patientin auch eine Angst der Mutter ist. Auch die Mutter hat nicht über eine ausreichende Fähigkeit verfügt, Angst zu regulieren. Bindungsforscher sprechen von einer Weitergabe von Lebensthemen, aber auch der Formen des Umgangs mit diesen Themen von  einer Generation auf die nächste[7]. Sie würden die Mutter als verstrickt und die Tochter als ambivalent gebunden bezeichnen: Die Angst darf gezeigt werden, das Kind kann über die Angst die Aufmerksamkeit der Mutter erlangen, aber die Angst kann nicht reguliert werden. Die Mutter reagiert auf die Angst, ist dadurch irritiert und bleibt in der aufgenommenen Angst verstrickt. Mal wird die Mutter auf die Angst eingehen, mal wird sie sie zurückweisen oder ignorieren. Sie zeigt damit, welche Strategien sie im Umgang mit der eigenen Angst ausbilden konnte. In den erinnerten Szenen spiegelt sich diese Ambivalenz wider. Die Erinnerung der Patientin oszilliert zwischen im Stich gelassen, allein gelassen werden und  sich an ein äußeres Objekt anklammern. In beiden Fällen kann/ muss sie die Angst nicht selber aktiv bewältigen. Einmal ist sie ihr hilflos ausgeliefert, im anderen Fall reguliert/beschwichtigt ein anderer die Angst durch Anwesenheit. Über die Angst kann eine Nähe zwischen Mutter und Tochter hergestellt werden, ein Sich- Gleichfühlen. Es gibt eine gegenseitige Bindung und Beschwichtigung über die Angst. Jede Arbeit an der Angstbewältigung muss diese Bindung und Loyalität berücksichtigen und sollte neben der Patientin die Mutter mit im Auge behalten.

Welches ist nun die korrigierende Erfahrung, die die Patientin in der Therapiesituation machen konnte? Inwieweit kann man die Erkenntnisse über die frühe Mutter-Kind-Interaktion auf die therapeutische Situation übertragen?

Studien, die sich mit dem Affektaustausch in der therapeutischen Situation beschäftigt und dazu Videoaufnahmen ausgewertet haben, haben die Bedeutung der nonverbalen Kommunikation herausgestrichen. Wir kommunizieren über Gesichtsausdruck, Tonfall, Körperhaltung, Gestik, vielleicht mehr als uns lieb ist. Wir verstärken, regulieren, modulieren Affekte. Wir lassen uns anstecken, vielleicht hochschaukeln, blenden Affekte aus, weichen vor starken Affekten zurück. Wir halten Affekte aus, immer wieder, containen Affekte, und machen sie dadurch für den Patienten aushaltbar und regulierbar.

Ich möchte das an der dargestellten Sequenz beschreiben, soweit mir das beim nochmaligen Durchleben bewusst und zugänglich ist.

Als mir die Patientin ihre Angst schildert, habe ich mich ein Stück weit auf ihre Vorstellungsbilder eingelassen, habe sie in mir hochsteigen lassen. Ich bin kurz in die frühkindliche Angst eingetaucht, habe dann aber einen Perspektivwechsel vorgenommen und habe mit der Frage, was das Kind gebraucht hätte, eigene innere Trost- und Beruhigungsbilder in mir hochsteigen lassen, die sich vermutlich in meiner Stimme, meinem Gesicht, in meiner Haltung ausgedrückt haben. Ich habe nun wiederum mit meiner Haltung die Patientin angesteckt, die jetzt in sich selber eigene Trost- und Beruhigungsbilder entstehen lassen kann, die ihr helfen, die Angst zu regulieren.

Die Patientin macht also in dieser Sitzung die Erfahrung, dass sie selber ihre Angst regulieren kann, und sie erlebt ein Modell für eine erfolgreiche Angstbewältigung. Sie macht zudem die Erfahrung, wie hilfreich ein Perspektivwechsel ist, wie über einen Perspektivwechsel Angst reguliert werden kann, da er den Zugriff auf altersadäquate Bewältigungsmöglichkeiten erlaubt. Mit der Fähigkeit zum Perspektivwechsel erhöht sie ihre Flexibilität, Flexibilität wiederum vermindert Angst.

Die Aufmerksamkeit auf diesen Prozess der gegenseitigen Affektansteckung und Affektregulierung und seine Reflexion hat meine therapeutische Arbeit bereichert. Die Unterschiede zur Mutter-Kind-Situation sind jedoch offensichtlich. Die 19Jährige Patientin ist – glücklicherweise - nicht in dem Maße von mir als Therapeutin abhängig, wie das ein Säugling von der Mutter ist. Sie verfügt über ein breites Spektrum an Angst- und Lebensbewältigung, das ihr nur nicht immer zugänglich ist.

Bei der dargestellten Arbeit werden einschränkende Verbindungen(Flur-Panik) entkoppelt und neue Verbindungen hergestellt, wobei auf die Ressourcen der Patientin zurückgegriffen werden kann. Ein Handlungsmuster, das vorwiegend auf impliziten Gedächtnisinhalten beruht, wird bewusst gemacht und durch die Verknüpfung mit den Ressourcen des Patienten erweitert. Dieses erweiterte Muster wird nun durch wiederholtes Durchspielen zu einem impliziten und damit weitaus wirkungsvolleren Gedächtnisteil.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Psychoanalytiker, Neurophysiologen und Neurobiologen[8] hat zu einer Vorstellung der Parallelität von körperlichen, hirnphysiologischen und seelischen Prozessen in der frühkindlichen Entwicklung geführt. „Alle seelischen Vorgänge – so komplex und sozial vermittelt sie auch sein mögen – sind untrennbar mit Hirnprozessen verbunden“, schreibt Roth (Tsp 14.5.00, S. S2) Und Edelmann merkt an: „Wir betten den Geist wieder in die Natur ein(putting the mind back to nature)“(Edelmann 1995, S.27).

Angenommen wird, dass durch wiederholt stattfindende Interaktionen zwischen Säugling und Betreuungsperson psychische Repräsentanzen entstehen, die wiederum einhergehen mit neuronalen Verschaltungsmuster und synaptischen Verbindungen. Diese neuronalen Verschaltungen, die unserem Denken, Fühlen, Handeln, Erinnern zugrunde liegen, sind weitaus plastischer als lange Zeit angenommen. Besonders in den ersten 2 Lebensjahren entwickeln sie sich in Abhängigkeit von ihrer Nutzung weiter, werden verstärkt, überformt und umgebaut[9]. Gedächtnis entsteht durch die Interaktion mit der Umwelt, die eine ständige adaptive Veränderung des Organismus zur Folge hat(Leuzinger 1998, S.896)[10].

Der Neurobiologe Gerald Hüther beschreibt diese Vorgänge in seinem m.E. sehr lesenswerten Artikel „Die neurobiologische Verankerung von Erfahrungen und das spätere Verhalten“. Ich fasse im folgenden seine Argumentationslinie zusammen:

Neuartige Anforderungen oder Veränderungen führen im Organismus zu einer Stressreaktion. Bereits vorhandene Strategien werden daraufhin untersucht, ob sie zur Lösung der Anforderung beitragen können. Dies bedeutet, dass sowohl kortikale wie limbische Netzwerke aktiviert und verstärkt Botenstoffe ausgeschüttet werden. Diese Stresshormone initiieren Prozesse, die als mehr oder weniger stark angstbesetzter Handlungsbedarf wahrgenommen werden. Lässt sich das Problem durch die Aktivierung der Verschaltungsmuster lösen, so erlischt die Stress- und Angstreaktion. Die verstärkte Ausschüttung der Botenstoffe wirkt aber noch längere Zeit nach und trägt durch die Stimulation der Rezeptoren der Nervenzellen zur Festigung und Verstärkung der aktivierten Verschaltungen bei. Durch die wiederholte Aktivierung kommt es zu einer immer effizienteren Bahnung. Das Ergebnis ist eine Verfestigung und zunehmende neurobiologische Verankerung der Bewältigungsstrategien. Diese neuronalen Verschaltungsmuster bilden das Substrat der Erwartungshaltungen, Verhaltensweisen und Reaktionsmöglichkeiten. (Hüther 2000, S.90f)

Von den Neurowissenschaftlern wird betont, wie wichtig die Wiederholung, aber auch die emotionale Besetzung bei dem Aufbau neuer effizienter Verschaltungen ist, Verschaltungen, die neuen Lösungs- und Bewältigungsstrategien entsprechen, die das hirnphysiologische Korrelat dieser Strategien sind (Kandel/Squire 1999, S.184ff).

Die Arbeit mit inneren Bildern ist ein emotional hochbesetzten Prozess. Er ist deshalb auch für einige Patienten nicht möglich ist. Für die Patienten, die damit arbeiten können, erlebe ich ihn als sehr wirksam. Gerade bei einer Angstpatientin kann vermutet werden, dass durch das wiederholte Durchleben neuer Strategien im therapeutischen Setting diese neuen Strategien vertrauter werden und dadurch weniger angstbesetzt. Viele unserer Strategien erwerben wir in den ersten Interaktionen mit wichtigen Anderen. Mit den Strategien erwerben wir Bewertungen, welche Strategie uns erfolgreich, welche uns weniger erfolgreich erscheint. Diese Bewertungen können auf die frühkindliche Erlebniswelt fixiert bleiben, halten mit der weiteren Entwicklung nicht Schritt. Die Bewertungen entwickeln sich zu  Überzeugungen, Haltungen, sie gehören mit zu der Identität des Menschen. Werden neue Strategien im Sicherheit bietenden therapeutischen Rahmen ausprobiert und da wo sie als erfolgreich erlebt werden, mit Variationen wiederholt, stehen sie in Stresssituationen besser zur Verfügung. Dies wiederum hat Auswirkungen auf das Selbstbild des Patienten, seine Vorstellungen, seine Phantasien.

Angststörungen haben meist sowohl einen psychodynamischen, wie auch einen erworbenen, impliziten Anteil. Schon die automatisch ablaufenden körperlichen Veränderungen vollziehen sich vor der bewussten Bewertung (vgl. Kandel/Squire 1999, S.182 und Abb. 8.8).

Erworbene Angst ist u.a. Angst, die im vorsprachlichen Bereich durch social referencing und affect attunement entsteht. Durch die affektive Haltung der Betreuungsperson, wird eine bestimmte Handlung, eine Situation, ein Objekt als angstauslösend besetzt und so verinnerlicht, ein Vorgang, der weil vorsprachlich nicht unbewusst wurde, sondern immer unbewusst war. Er bestimmt die Handlung und das Erleben, kann aber nicht bewusst erinnert werden, wird deshalb oft agiert/inszeniert. Bei der von der Patientin erinnerten Flurszene vermute ich eine Vermischung von explizitem und implizitem Gedächtnisinhalt. Die unsichere, angsterregende häusliche Atmosphäre, in der die Patientin aufwuchs, hat mit zu der vielleicht so ähnlich stattgefundenen Panikreaktion geführt, diese sozusagen gespeist (vgl. Resch 1999, S.561).

Die Arbeit mit inneren Bildern spricht alle Sinneskanäle an und lässt komplexe Situationen innerlich entstehen, die sowohl verbale wie auch nonverbale Aspekte beinhalten. Ein großer Teil dieser Arbeit läuft auf einer vorbewussten und unbewussten Ebene ab und wirkt sich dadurch auf das implizite und das explizite Gedächtnis aus, aktiviert das kortikale wie das limbische System. Durch diese Arbeit können Situationen anders bewertet werden, die Angst in der Situation selber bewältigt und die damit einhergehenden Körpersensationen reguliert werden, was zu einem gesteigerten Kompetenzgefühl und zu mehr Selbstvertrauen führt[11].

Verena Kast spricht von Imagination als dem Raum der Freiheit, der ähnlich wie die Träume zu einem Dialog zwischen Ich und Unbewusstem führen kann(Kast 1995, S.11ff).

Je intensiver sich Patient und Therapeut auf die inneren Bilder einlassen können, desto näher sind sie am emotionalen Erleben und desto bedeutsamer werden sie. von ihnen kann eine schöpferische Kraft ausgehen, die neue Energien entstehen lässt, ein Prozess, der sich sehr fruchtbar auf die therapeutische Interaktion auswirken kann.

 

Literaturverzeichnis

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