Fachtexte zur Entwicklung von
Psychotherapie in Theorie und Praxis

Fragen zur Wirksamkeit von Psychoanalyse
als psychotherapeutischem Verfahren

Dr. Erwin Kaiser

Vorbemerkung

Die folgende Zusammenfassung zur Effektivität von Therapieverfahren ist für Kollegen gedacht, die sich argumentativ mit den gängigen Stereotypen von der Überlegenheit der Verhaltenstherapie bzw. der mangelnden Effektivität von psychoanalytischen Langzeittherapien auseinandersetzen. Ich möchte betonen, daß es sich im Folgenden lediglich um eine Zusammenstellung von immanter Kritik handelt, die belegt, daß die Thesen des Herrn aus Bern wissenschaftlich unseriös sind. Der aktuelle Diskussionsstand hierzu ist am besten in dem Sammelband von Fäh & Fischer (1998) nachzulesen.

Meine Einschätzung der wissenschaftlichen und berufspolitischen Lage geht dahin, daß Psychoanalytiker bezüglich ihrer Effektivität als psychotherapeutischem Verfahren inzwischen "nachgerüstet" haben und mit großem Erfolg - siehe die DPV-Katamnesen-Studie - dabei sind, positiv die Wirksamkeit von Psychoanalyse nachzuweisen.

Was derzeit fehlt, ist die argumentative Basis, um sich mit der zweiten Berner These auseinanderzusetzen, daß nämlich effektive Psychotherapie nur integrativ sein kann, d.h. unter Anwendung aller "empirisch" nachgewiesener Wirkfaktoren von Psychotherapie. Dieses "pharmakologische Modell" von Psychotherapie hat eine hohe Plausibilität für den gesunden Menschenverstand von Kassen- und sonstigen Politikern und entspricht darüberhinaus dem Selbstverständnis der größten Gruppe von Psychotherapeuten, die sich selbst als Eklektiker definieren.

Grawe behauptet, die kognitiv-behavioralen Verfahren (Verhaltenstherapie) seien die wirksamsten Psychotherapien .

• Ein Hochschullehrer für mathematische Statistik hat gezeigt, daß die statistischen Verfahren, die Grawe angewandt hat, um zu dieser Schlußfolgerung zu kommen, unangemessen sind: "Grawe bleibt den statistischen Nachweis seiner Ergebnisse und Schlußfolgerungen schuldig."¹
• Grawe u.a. (1994) haben "Güte-Kriterien von Wirksamkeitsstudien" untersucht und setzen diese stillschweigend mit "Wirksamkeit eines Therapieverfahrens" gleich.²

• Grawe berücksichtigt nur Studien mit Labor-Design, wie sie in der Verhaltenstherapie üblich sind, und schließt naturalistische Studien, wie sie überwiegend von Psychoanalytikern durchgeführt werden, aus seiner Übersicht aus. In Laborstudien wird symptombezogen gemessen und dadurch werden symptombezogene Therapien wie die VT bevorzugt.³

• Die Untersuchungen, die Grawes Schlußfolgerungen zu Grunde liegen, bilden nicht die Versorgungs-Realität ab. Wenn nur die Versorgungs-relevanten Untersuchungen berücksichtigt werden, schneidet die Verhaltenstherapie deutlich schlechter ab als Gesprächstherapie und analytische Psychotherapie.⁴

• Was die "klinische Relevanz" angeht, liegen psa. Studien klar vor Gesprächs- und verhaltenstherapeutischen.⁵

• An einzelnen Studien ist nachgewiesen worden, daß Grawes Interpretationen von Vergleichen zwischen Verhaltenstherapie und psychodynamischen Kurztherapien - extrem vorsichtig ausgedrückt! - "fragwürdig" sind und systematisch die VT bevorzugen.⁶

• Eine Gruppe von namhaften Psychotherapieforschern faßt ihr Urteil über Grawes Behauptungen in dem Titel ihres Buches: Zwischen Konfusion und Makulatur zusammen,⁷ an anderer Stelle ist von "fahrlässiger Umgangsweise mit z.T. völlig unzureichenden Vergleichsstudien" bzw. "enormen Interpretationsverrenkungen"⁸ die Rede.

Grawe behauptet, die Effektivität von Therapieverfahren könne ausschließlich mit Hilfe Kontrollgruppen-Untersuchungen nachgewiesen werden.

• Grawe erklärt das Kontrollgruppen-Design zum non-plus-ultra der Therapieforschung und schließt von vorneherein naturalistische Studien aus. Diese Auswahl ist willkürlich und begünstigt einseitig die Verhaltenstherapie.
• In der Psychotherapieforschung gilt das Kontrollgruppen-Design als überholt, seit deutlich geworden ist, daß damit nur eine Labor-Wirklichkeit, nicht aber die Versorgungs-Relität erfaßt wird.⁹
• Martin Seligmann, einer der renomiertesten Psychotherapieforscher in den USA, hat seine Studie im Consumer Report zur Wirksamkeit von Psychotherapie mit einer deutlichen Kritik am experimentellen Design der bisher üblichen Studien verbunden. Seligmann (1995) hat eine riesige "Verbraucherbefragung" zur Psychotherapie durchgeführt und hält die Ergebnisse seiner Studie für aussagekräftiger als alle Laborstudien nach dem experimentellen Paradigma: "The efficacy study [i.S.v. Laborstudie] is the wrong method for empirically validating psychotherapy as it is actually done, because it omits too many crucial elements of what is done in the field." [Hervorhebung vom Autor]¹⁰

Grawes erweckt den Eindruck, seine Schlußfolgerungen seien besonders wissenschaftlich, weil sie auf mehreren tausend Studien basieren, die er mit Hilfe der Metaanalyse aufbereitet hat.

• Grawe selbst schreibt in einer früheren Veröffentlichung, daß die Metaanalyse Artefakte produziert, die einseitig die Verhaltenstherapie begünstigen.¹¹
• In Grawes Metaanalyse werden unter "Psychoanalyse" Studien subsumiert, in den psa. Kurztherapie von 5-6 Wochen bei Störungsbildern angewandt wurde, die in der Versorgungs-Praxis niemals psychoanalytisch behandelt würden: Alkoholabhängigkeit, chronische Schizophrenie, Zwölffingerdarmgeschwür, psychiatrische Patienten, Herzinfarkt, usf..¹²
• Obwohl Grawe jede einzelne Studie nach wissenschaftlichen Güte-Kriterien untersucht hat, schließt er solche, die nach diesen Güte-Kriterien völlig unzulänglich sind, aus seiner Metaanalyse nicht aus.¹³

Grawe behauptet, daß 40 Stunden Psychotherapie ausreichen.

• Diese Aussage beruht auf einem methodischen Denkfehler: Grawe verwechselt den Gruppendurchschnitt mit der individuellen Besserung (Rüger 1998, S. 78ff
• Darüberhinaus handelt es sich bei der Stichprobe, die er seiner Behauptung zu Grunde legt, um Patienten, für die eine Indikation für eine psychodynamische Psychotherapie - also eine Kurzzeittherapie gestellt wurde. Das entsprechende Ergebnis besagt nichts weiter, als daß die Indikationen richtig waren, d.h., daß innerhalb von 40-50 Sitzungen Besserungen eintraten.¹⁴
• In einer Übersicht über die Literatur in der "Bibel der Psychotherapieforschung", dem Handbook of Psychotherapy and Beahvior Change werden 156 Studien zu dieser Frage berichtet; davon deuten 100 auf eine Überlegenheit von längeren Therapien, in 50 Studien fand sich keinen Unterschied, nur in 6 wird ein negatives Ergebnis berichtet.¹⁵
• Moderne Studien an klinischen Gruppen zeigen, daß kurze Therapien in bestimmten Fällen nicht effektiv sind. Die Autoren einer intensiven Studie über depressive Patienten kommen ausdrücklich zu dem Schluß, daß bei schweren Depressionen kurze Therapien nicht ausreichen.¹⁶
• Zwei neuere Studien zur stationären psa. Langzeitgruppenpsychotherapie haben Effektstärken ergeben, die die bei Grawe angegebenen Durchschnittswerte für behavioral/kognitive Therapien weit übertreffen.¹⁷
• Patientenbefragungen ergeben ein ganz anderes Bild: Je länger die Therapie dauert, desto größer wird der Erfolg der Behandlung eingeschätzt.¹⁸

"Mit Psychoanalyse werden nur Patienten behandelt, die so gesund sind, daß sie eigentlich keine Psychotherapie bräuchten."

• Der BDP hat eine Untersuchung veröffentlicht, in der die Wirksamkeit von Kurztherapie-Verfahren demonstriert werden sollte, wie sie im Rahmen der Erstattungsregelung zwischen der Techniker-Krankenkasse und dem BDP angwandt wurden.¹⁹
• Eine Re-Analyse dieser Daten²⁰ zeigt erstens, daß mit diesen Kurztherapie-Verfahren Patienten behandelt worden sind, die gesünder waren als der Durchschnitt der Versicherten der Techniker Krankenkasse und zweitens, daß Psychoanalytiker im Vergleich zu Gesprächs-, Gestalt- und Verhaltenstherapeuten die kränksten Patienten behandeln.²¹

Grawe behauptet, Langzeitpsychoanalyse sei empirisch nicht erforscht.

• Es gibt viele naturalistische Studien über die Wirksamkeit von Langzeitpsychoanalysen. Die Ergebnisse von verschiedenen Studien in den USA faßt Bachrach (1997) so zusammen: "Für eine Psychoanalyse geeignete Patienten ziehen beträchtlichen therapeutischen Gewinn aus einer Psychoanalyse."²²
• In Deutschland gibt es das Heidelberger Katamnesenprojekt (Bräutigam u.a. 1990), die Berliner Therapie-Studie (Rudolph u.a. 1991), die Untersuchung von Breyer u.a. (1996), die Münchner Psychotherapie Studie (Huber u.a. 1997), die Jungianische Studie von Keller u.a. (1997).
• Sandell (1997) fand eine deutliche Überlegenheit von hochfrequenten Langzeitbehandlungen über niedrigfrequentere. Die Effekte stiegen nach Abschluß der Behandlung weiter an.
• Keller u.a. (1997) und Breyer u.a. (1996) zeigen an gesundheitsökonomischen Daten, daß Langzeitbehandlungen effektiv sind.²³
• Die Consumer Report Studie hat im Rahmen einer großen Befragung von ehemaligen Psychotherapie-Patienten ergeben, daß Patienten nach langen Therapien mit den Ergebnissen klar zufriedener waren als nach kurzen Behandlungen.²⁴
• Aktuell sind in Deutschland zwei große Untersuchungen im Gang: Die DGPT-Studie (Grande u.a. 1997) und die DPV-Studie (Projektgruppe "Katamnesenstudie" 1997).
• International laufen mehrere Studien: Beenen (1997), Varvin (1997), Fonagy & Target (1997)

Grawe erweckt den Eindruck, Psychoanalytiker seien nicht an empirischer Forschung interessiert.

• Siehe oben die von Psychoanalytikern durchgeführten oder geplanten Studien.
• In der Internationalen der Psychotherapieforschung, der Society for Psychotherapy Research, arbeiten viele Psychoanalytiker an vorderster Front und liefern wichtige Beiträge.²⁵

Psychoanalyse ist wirksamer als niederfrequente und kürzere Behandlungen.

• so das Ergebnis der Katamnese-Studie von Sandell.²⁶ Was die Veränderung der Symptomatik angeht, so schneidet Psychoanalyse deutlich besser ab als niederfrequente Psychotherapie und weitaus besser als kurze Therapien.²⁷
• Die endgültige Effektstärke von Langzeit-Psychoanalyse nach einem 3-Jahres-Zeitraum ist außerordentlich hoch, wenn man sie mit den in der Literatur berichteten Effektstärken vergleicht.²⁸

Literatur

• Bachrach, H., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A. (1997). Über die Wirksamkeit von Psychoanalyse. In Leuzinger-Bohleber & Stuhr (Hrsg.), Psychoanalysen im Rückblick. Methoden, Ergebnisse und Perspektiven der neueren Katamnesenforschung, (S. 285-319). Gießen: Psychosozial Verlag.
• Beenen, V. (1997). Die Amsterdamer PEP-Studie. In Leuzinger-Bohleber & Stuhr (Hrsg.), Psychoanalysen im Rückblick. Methoden, Ergebnisse und Perspektiven der neueren Katamnesenforschung, (S. 336-347). Gießen: Psychosozial Verlag.
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• Fäh, M. & Fischer, G. (1998). Psychotherapie nach Vorschrift oder nach Bedarf - die Kontroverse um die Leistungsstruktur der Krankenversicherung. In Fäh, M. & Fischer, G. (Hrsg.), Sinn und Unsinn in der Psychotherapieforschung. Eine kritische Auseinandersetzung mit Aussagen und Forschungsmethoden. Gießen: Psychosozial Verlag.
• Fäh, M. & Fischer, G. (Hrsg.), Sinn und Unsinn in der Psychotherapieforschung. Eine kritische Auseinandersetzung mit Aussagen und Forschungsmethoden. Gießen: Psychosozial Verlag.
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