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Daß man die Effektivität der Psychotherapie überprüfen könne - davon zeigt sich jeder Laie sofort überzeugt. Laien sind sogar meist ganz sicher, wie man das zu machen hat: Man muß doch Patienten bloß fragen, ob es ihnen jetzt besser geht, oder? In dieser Meinung wurde die Öffentlichkeit inklusive der geldgebenden Krankenkassen unterstützt, als eine sog. Meta-Analyse von sich reden machte, die glaubte, den verschiedenen therapeutischen Schulen Rangplätze zuweisen zu können (und dabei die Psychoanalyse nur noch in der Regional-Liga spielen lassen wollte). Hier liegen nun zwei gewichtige Bände vor, die zeigen, daß es so einfach nicht zu haben ist. Die Forschung selbst hat eine zunehmende Kluft zu den Praktikern erzeugt und diese Situation soll geändert werden. Worin besteht diese Kluft, wodurch entsteht sie? Im Talley-Band sollen zur Überwindung der Kluft Kliniker und Forscher gleichermaßen zu Wort kommen, die Absicht ist, eine `Ehe' zu stiften - so die immer wieder in verschiedenen Beiträgen auftauchende Metapher. Beide Seiten sehnen sich nach der `besseren Hälfte'. Tatsächlich sind die Kliniker etwas unterrepräsentiert. Jay Greenberg als Kliniker eröffnet den Reigen damit, daß Forscher andere Dinge sehen als der Kliniker - und ebenso viel nicht sehen. Der Zeitgeist favorisiere die `observational methods' und das erzeugt, worin andere Autoren des Talley-Bandes zustimmen, höchst verschiedene Interessen. Die Kluft wird konstatiert, aber es gibt hier keine umfassende theoretische Erklärung, nur theoretische Fragmente zur Deutung dieses Befundes.
Hier kann die Lektüre des von Pritz herausgegebenen Buches weiterhelfen. Zwei Wiener Autoren, Reiter und Steiner, bieten hier eine systemtheoretische Erklärung, die es in sich hat: Professionelle Psychotherapie und Wissenschaft bilden Systeme, in deren Umwelt das je andere vorkommt - so lautet die zunächst schlicht klingende Formel. Professionelle Psychotherapie bildet ein System mit dem Code `klinisch nützlich/nicht nützlich', während Wissenschaft mit dem Code `wahr/unwahr' operiert und für diese Differenz können die Autoren sogar auf empirische, bibliometrische Studien von Reiter hinweisen. Klinische Autoren zitieren andere Autoren als Wissenschaftler, sie bilden eigene Diskurse aus.
Ein guter Beleg dafür findet sich wiederum im Talley-Band : Alle Wissenschaftler, die die Errungenschaften der empirischen Forschung in der Psychotherapie herausstellen wollen (und manche sind in der Tat beeindruckend), zitieren überwiegend sich selbst und die Arbeiten ihrer eigenen Forschungsgruppe. Wenn Autoren wie Kernberg und Clarkin beides in Personalunion sind, kann es ihnen dennoch passieren, daß ihnen von den Nur-Wissenschaftlern mangelnde Kenntnis des Forschungsstandes entgegengehalten wird. Sie wissen, ebensogut wie der Vollblut-Kliniker Edelson, daß das, was Psychotherapeuten tun, immer duch die Person des Therapeuten vermittelt ist. Seine persönliche Weisheit und die Subtilität seines Verständnisses vermittelt Edelson durch einen narrativen `approach'. Patienten erzählen Geschichten und es kommt für Edelson entscheidend darauf an, ob dem Therapeuten verwandte Geschichten einfallen, ob er über eine kreative Imagination verfügt, sich vorstellen kann, was in der Geschichte los ist und dabei nicht das Gefühl dafür verliert, daß er und sein Patient dabei sind, während erzählt wird, schon die nächste Geschichte zu beginnen. Subtilität und Weisheit des guten Klinikers wird von allen Autoren beider Bücher nachhaltig gewürdigt, aber die Wissenschaftler tun sich außerordentlich schwer damit anzuerkennen, daß das mehr ist als `Anwendung von Wissenschaft'. Das Wort `Hypothese' bedeutet im klinischen Kontext etwas völlig an deres als in der Wissenschaft. Dort ist sie `Bild', hier ausformulierter Satz (Proposition).
Einer der Praktiker, Jay Greenberg, erläutert an einem hochinteressanten Fallbeispiel, warum das so ist: Eine Patientin fühlt sich Männern unterlegen, weil die immer alles schon wüßten und schildert dann eine Phantasie, von einem `mad scientist' dadurch gequält zu werden, daß er immer alles wisse. Der Therapeut richtet seinen hypothesensuchenden Blick auf die Patientin und erklärt ihr diese Phantasie auf dem Hintergrund ihrer Biographie; die Biographie wird zum Rahmen für ihr Bild von den Männern. Beide sprechen ausdrücklich über das `master-slave'-Thema. Der Supervisor allerdings meint nun, dadurch, daß der Therapeut die Phantasie erklärt habe, habe er sich just als so wissend wie der `mad scientist' verhalten, die Deutung war ein Agieren des Therapeuten, der Rahmen erscheint jetzt als Teil des Bildes. Der Supervisor sieht nicht nur die Patientin, sondern schließt in seine Hypothesenbildung den Therapeuten und die Beziehung zu ihm ein. Er gibt einen neuen Rahmen, es entsteht ein neues Bild. Nun berichtet der Supervisor seinem `consultant' von seiner supervisorischen Deutung und daß er einen neuen Blick auf die Dinge geschaffen habe. Der consultant nun sieht nicht nur die Beziehung zwischen zwei, sondern die zwischen drei Personen, inclusive des Supervisors und entwickelt neue klinische Hypothesen. Es gibt neue Bilder in neuen Rahmungen.
Greenberg schlußfolgert völlig überzeugend: Fügt man neue Perspektiven hinzu, nimmt jede die vorangegangene Hypothese als eine neue faktische Grundlage für ihre eigenen Sichtweisen und erklärt die untergeordnete Hypothese. Was Rahmen war, wird als Teil des Bildes gesehen. Der Therapeut sieht den Patienten, der Supervisor eine Zwei-Personen-Interaktion, der consultant Dreiecksbeziehungen. Solche höchst verschiedenen Perspektiven müssen von Praktikern miteinander integriert werden, jede produziert vertretbare klinische Hypothesen, aber deren Wahrheit ist von der eingenommenen Perspektive abhängig und deshalb wird die Frage relevant, ob es überhaupt eine `Wirklichkeit' geben kann, die als Fels in der Brandung der möglichen Beliebigkeit von Hypothesen standhält? Die klinische Antwort ist für Greenberg klar: Es ist wie beim beidäugigen Sehen. Nur die Integration der Wahrnehmung des rechten und des linken Auges gestattet Tiefenwahrnehmung. Nur Einäugige halten die begrifflichen Bretter vor ihrem Kopf schon für die Welt - es braucht immer auch einen zweiten Blick, um auch das Brett zu sehen. Und das gilt auch für die Bemühungen um Integration zwischen (einäugiger) Forschung und (einäugiger) Praxis. Freuds Junktim zwischen "Heilen und Forschen" kommt auf einer elaborierten Ebene wieder zu Ehren.
Die Forscher antworten mit ihren, mit anderen Möglichkeiten. Luborsky meint, das Instrument des Zentralen-Beziehungskonflikt-Themas (ZBKT) könne das Problem der Perspektivenabhängigkeit lösen; aber im Grunde schlägt er nur eine Vereinheitlichung vor: wenn alle dasselbe Instrument benutzen, können sie sich einigen. Die Perspektivenabhängigkeit wird auf interrater-Reliabilitäten reduziert und es fragt sich dann allerdings, ob damit nicht gerade der spezifisch klinische Zugang, der viele Perspektiven braucht, eher eliminiert wird. Das stellt auch das Problem dar, wenn Kiesler dafür plädiert, therapeutische Interventionen anhand von Manualen zu standardisieren - das wissenschaftliche Anliegen kann dann vielleicht befriedigt werden, aber die therapeutische Praxis könnte gewissermaßen anorektisch werden: mager an divergenten Perspektiven und deshalb vielleicht auch ein Verlust an Tiefe.
Daß hier auf seiten der Wissenschaft keineswegs einheitliche Ansichten vertreten werden, sieht man daran, daß andere, die Forschungsseite dieses Dialogs vertretenden Autoren gerade gegen die Verwendung von Manualen plädieren (Mardi J. Horowitz). Safran und Muran (in Talley) argumentieren klug gegen die ausschließliche Verwendung von quantitativen Gruppen-Designs in der Forschung, denn das alte Argument, hier würden Äpfel mit Birnen verglichen, wird von ihnen akzeptiert. Es ist außerordentlich erfreulich, daß die Forschung, wie sie von diesen Autoren verstanden wird, sich mehr der je spezifischen therapeutischen Dyade zuwenden will, denn nur in diesen besonderen Kontexten gewinnen `Interventionen' ihre Bedeutung.
William B. Stiles, der in der
Society of Psychotherapy Research (SPR) hohe Funktionen innehat, plädiert
wie auch früher schon ausdrücklich für die Anwendung qualitativer
Verfahren in der Forschung und das ist eine echte Neuerung. Aber es
ist ebenso erstaunlich, daß die Amerikaner das, was auf dem Feld der
qualitativen Forschung seit Jahrzehnten andernorts geleistet wurde,
nicht zu kennen scheinen. Alle, die solche Ansätze hierzulande
vertreten haben, dürfen erwarten, demnächst von der SPR nobilitiert zu
werden. Manche der amerikanischen Autoren warnen vor einer
Idealisierung des physikalistischen Wissenschaftsmodells in der
Psychotherapieforschung und gestehen, daß dieses Modell
Renovierungsbedarf hat; Fragen der Nachwuchsausbildung werden in
diesem Zusammenhang diskutiert. Hier soll weder eine medizinische noch
eine akademisch-psychologische, sondern eine sozialwissenschaftliche
Brücke über die Kluft gebaut werden, die deshalb versuchsweise von
beiden Seiten begehbar erscheint, weil die Forschung sich auf die
Praktiker zu bewegt. Qualitative Forschung ist der Praxis viel näher
als ein Variablen-Ansatz. Diese Bewegung auf der Seite der
Wissenschaft ist enorm, denn über viele Jahre hat das Selbstbewußtsein
der Praktiker unterm Vorhalt, nicht wissenschaftlich zu sein, leiden
müssen (und sich vielleicht deshalb reaktiv eingeigelt). Die Frage,
welche Wissenschaft wir in der Psychotherapie(-forschung wie -praxis)
eigentlich gebrauchen können, ist wieder offen. Qualitative, also
hermeneutisch-interpretierende Ansätze, die die Rolle des Subjekts
würdigen, steigen im Kurs. Psychoanalyse als Sozialwissenschaft - das
waren schon einmal beflügelnde Aussichten und jetzt könnten sie sich,
gut mit qualitativen Methoden gestützt, neu zu realisieren beginnen.
Das ist auch Anliegen der meisten Beiträge im von Alfred Pritz herausgegebenen Band. Steinlechner zitiert den Physiker Schrödinger, der das methodisch gewollte Ausscheiden des Subjekts aus dem Forschungsprozeß bereits als hochproblematisch angesehen hatte. Die meist österreichischen Autoren haben den Vorteil, daß das Nachbarland schon weiter ist. Das dortige Psychotherapeutengesetz bestimmt die Psychotherapie als "eigenständige" Wissenschaft - also in relativer Unabhängigkeit von Vorgaben der Medizin oder der Psychologie und gewiss in methodischer Hinsicht unabhängig von der Physik. Das dortige Gesetz hat allerdings nur berufsrechtliche Fragen geregelt; es ist der sozialrechtliche Teil - also die Frage, wer was wie lange bezahlt (bekommt) -, um den im deutschen Gesetzgebungsverfahren erbitterte Kämpfe ausgefochten werden.
Um die inhaltliche Bestimmung der wissenschaftlichen Eigenständigkeit geht es im Pritz-Buch. Eine eigenständige Wissenschaft kann dabei durchaus von nachbarschaftlicher Hilfe, etwa in der Verwendung von Befragungsmethoden Gebrauch machen. Wie überzeugend das gelingt, berichtet Hutterer in seiner Darstellung der sog. "Consumer Reports"-Studie. Diese Studie wurde von einer Konsumentenzeitschrift in den USA vorgelegt, die allerlei Dienstleistungen bewertet - warum nicht auch Psychotherapie? Immerhin wurden 7000 Konsumenten, nämlich Patienten, befragt und die Ergebnisse sind aufregend: Alle erfuhren eine substantielle Besserung ihres Zustandes weit über bloße Symptomreduktionen hinaus; zwar ist keine Methode unbedingt einer anderen überlegen, aber längere Therapien erbringen deutlich stabilere und bessere Ergebnisse und schließlich: Psychotherapie ist weitaus wirksamer und für die Befragten persönlich befriedigender als die Einnahme von Psychopharmaka! Das müßte Folgen für die Einsparpolitik haben, denn für Psychopharmaka wird weitaus mehr Geld ausgegeben als für Psychotherapie!
Zwei weitere Befunde sind sicher von großer Bedeutung: Wenn Patienten sich als "shopper" aktiv am Psycho-Markt beteiligen, die "Angebote" ihrer Therapeuten prüfen und ggf. auch einmal eine nicht-hilfreiche Behandlung abbrechen, dann erzielt diese Gruppe eine deutliche Besserung - und auch das ist wiederum etwas, was professionelle Praktiker wissen (aber nicht immer so gerne haben). Und wenn Behandlungen an ihr "natürliches" Ende kommen, also nicht durch Vorgaben der Krankenkassen begrenzt werden, bleibt der Erfolg gesicherter und stabiler.
Beide Bände, die hier naturgemäß nur selektiv referiert werden können, dokumentieren, daß es Bewegung gibt zwischen Forschern und Praktikern und zwar so, daß die Praktiker in ihren interpretativen und hermeneutischen Ansätzen sich rehabilitiert fühlen dürfen. Auch die den praktischen Belangen sehr nahe qualitative Forschung findet endlich die ihr längst zukommende Würdigung und bekommt breitere Zukunftschancen eingeräumt. Mit der Einbeziehung des Subjekts wird die Forschung relevanter.
Bewegung kommt auch in die öffentliche Einschätzung der Psychotherapie. Ihre Konjunktur kann sich wohl begründet verbessern, die Psychotherapie ist wesentlich besser als ihr Ruf. Hier darf man in empirischer Unterfütterung, wie Orlinsky's Beitrag im Talley-Band zeigt, insbesondere eine Lanze für die vielgeschmähte Psychoanalyse brechen. Orlinsky, ein "grand old man" der Psychotherapieforschung, zeigt nämlich seinerseits in einem furiosen Überblick über den "state of the art", daß viele der psychoanalytischen Annahmen über den therapeutischen Prozeß, die Wirksamkeit von Deutungen, den therapeutischen Kontakt sich als gut bestätigt ansehen dürfen. Ebenso wie in der "consumer reports"-Studie wird ein aktiver Part des Patienten, seine Beteiligung an der psychotherapeutischen "Arbeit", als zentrale Bedingung für den Erfolg immer wieder heraus gefunden. Das lastet nicht dem Patienten die Ursache für mögliche Mißerfolge an, sondern weist dem Therapeuten die Aufgabe zu, Ansatzpunkte für die Mitarbeit des Patienten zu entwickeln und anzubieten. Psychotherapie ist nicht, wie es der Laien-Verstand will, bloß "Verstehen" und "Verstanden-Werden". Forschung und Praxis konvergieren hier in der Einsicht: Psychotherapie ist immer Arbeit an den Verhältnissen, die etwas aus einem gemacht haben. Sie ist aber auch Arbeit am Selbst, um etwas anderes aus den Verhältnissen, die einen so gemacht zu haben, zu machen. Kritik an gesellschaftlichen wie familiären Verhältnissen freilich kommt in beiden Büchern entschieden zu kurz; merkwürdigerweise scheint der trend zur "Verwissenschaftlichung" der Psychotherapie mit einer Entschärfung ihres kritischen Potentials einherzugehen und sich nur noch mit dem zu befassen, was als "Innenleben" ausgezeichnet wird: die Gefühle, die Phantasie. Mit einer solchen Bestimmung gäbe sich die Psychotherapie allzusehr ihrer medizinalisierten Variante anheim, wonach die "Krankheiten" der Seele "bekämpft" und ihre Bekämpfung verbessert werden müsse.
Phantasie und Gefühl wollen hinaus, ins Freie und Wirkliche und ein solches, vielleicht utopisches Element kann empirisch nicht erforscht werden, denn es ist einfach nicht "da" - es sei denn, in Spuren. Eine solche Spur ist, daß "milder Optimismus" ein gut bestätigter kurativer Faktor ist und vielleicht darf man selbst milde optimistisch werden, daß die Annäherung zwischen Forschung und Praxis weiter so erfreuliche Richtungen einschlägt und daß die Psychotherapie in ihrem großen Wert für so viele Menschen endlich anerkannt wird.
Zum Schluß will ich noch einmal auf die Metapher der `Ehe' zurück kommen, die zwischen beiden Seiten geschlossen werden soll. Diese Ehe wird von einem veränderten finanzpolitischen Kontext gestiftet oder sogar erzwungen. Maling und Howard (in: Talley, S. 252) beschreiben diesen Wandel mit einem vielsagenden Bild: Bislang habe man es mit einer `cottage industry of individual practitioners' zu tun gehabt, jetzt aber gehe es um die Umgestaltung zu einer `multibillion dollar industry', die unter die Kontrolle von `third-party payers' geraten ist. Deshalb müssten die Praktiker sich am Nachweis der Effizienz ihrer Methoden beteiligen. Das ist ein relevanter Gesichtspunkt. Aber er stellt die ins Auge gefaßte Eheschließung in einen Kontext der Kontrolle, nimmt sozusagen das `master-slave'-Thema nicht mehr kasuistisch, sondern in einem größeren Rahmen wieder auf. Sind die Forscher vergleichbar mit den rational-wissenschaftlichen Männern, während den Praktikern die Rolle des zu überwachenden weiblichen Parts zugedacht wird? Das wäre ein sehr bürgerliches Ehemodell, dessen Probleme wir gut genug kennen. Talley, Strupp und Butler kommen in ihrem abschließenden Überblick auf diese Fragen zu sprechen und erklären die zu überwindende Kluft damit, daß beide Ehepartner ähnliche Interessen haben, aber sich an unterschiedliche Öffentlichkeiten als Bezugsgruppen wenden. Forschungsgelder fließen, was diese Autoren bedauern, nur dann, wenn designs der Effizienüberprüfung berücksichtigt werden, an denen die inhaltliche Argumentation ihre begründeten Zweifel hat. Denn Kliniker müssen nicht `Variablen realisieren', sondern `speak to the patient's needs' (S. 259).
Hier zeigt sich ein anderer Aspekt der Kluft: die geplante Ehe kann nicht vertraglich, sie kann im Grunde nur theorie-fundiert geschlossen werden. Hier gibt es, so meine ich, erheblichen Bedarf. Wenn die Herausgeber, wie so mancher Laie übrigens auch, darüber staunen, daß ausgerechnet die Kommunikationsexperten sich so schlecht miteinander verständigen können (S.261), dann könnten Ehe- und Familientherapeuten vielleicht ihr Handwerkszeug mit in die Waagschale werfen - aber Vorsicht: wenn von der Ehe gesprochen wird, handelt es sich um eine möglicherweise eher verdunkelnde Metapher für die Verbindung sehr einflußreicher Lager. Beide Bücher haben ihre großen, außerordentlich großen Verdienste darin, das Problem genau beschrieben und neue Lösungen diskutiert zu haben. Auch wenn es vielleicht keine definitive Lösung geben wird, ist es ungewöhnlich befriedigend, das Problem selbst auf hohem intellektuellem Niveau diskutiert zu sehen und damit wird ein Prozeß der wechselseitigen Problemwahrnehmung begonnen. Mehr ist oft auch in erfolgreichen Paartherapien nicht zu erreichen und das ist schon viel, sehr viel.
Michael B. Buchholz, Göttingen/Tiefenbrunn
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