karl.weisensee@psychotherapie.orgBuchauszug, S. 11 ff.
Schelp, Theo u. Kemmler, Lilly: Emotion und Psychotherapie.
Ein kognitiver Beitrag zur Integration therapeutischer
Schulen, 1988, Huber.
(Preis 49,80 DM (44,- SFr, 364,- ÖS).
Die Unterschiede zwischen den großen Richtungen der Psychotherapie lassen sich aus verschiedenen Blickwinkeln beschreiben. Wir wollen den anschaulichen, den pragmatischen und den theoretischen näher betrachten.
Auf der anschaulichen Ebene läßt sich der Zustand der Psychotherapie heute in folgendem Bild beschreiben: Versteht man die vier großen therapeutischen Strömungen als in etwa gleichem Abstand zueinander stehende Bäume mit einem Stamm, mehreren Hauptästen, Zweigen und Verästelungen, so lassen sich verschiedene Ebenen des gesamten Bildes unterscheiden (siehe Abbildung 1).
Abb. 1
Entsprechend den verschiedenen Beschreibungsebenen hat dann heute auch jeder - von seinem Standpunkt aus - recht: derjenige, der den Entwicklungsstand der Psychotherapie als den einer heilsamen (z.B. Garfield, 1980) oder unheilvollen Verwirrung beschreibt, dies wäre die Perspektive C in Abbildung 1 bzw. der in Abbildung 4 wiedergegebene Sachverhalt. Recht hat zudem, wer den Status der Psychotherapie als Zustand wohldefinierten Nebeneinanders therapeutischer Schulen (z.B. Davison & Neale, 1979) - Perspektive B bzw. Abbildung 3 - beschreibt oder in Begriffen der großen therapeutischen Strömungen (Perspektive A, Abb. 2), denen sich dann allerdings bereits einige weitere junge, unabhängige Pflänzlinge (z.B. systemische Therapien) zugesellt hätten (Revenstorf, 1982).
Zu den pragmatischen Aspekten der heutigen Situation der Psychotherapie zählt in erster Linie die Notwendigkeit von Behandlungsformen, ihre Wirksamkeit gegenüber Klienten zu demonstrieren und damit ihre Kosten zu rechtfertigen. Gerade heute, in einer Zeit, in der über die Wirksamkeit psychologischer Therapien und ihre Kosten/Nutzen-Relation im Vergleich zu somatischen Therapien bei uns, vor allem aber in den USA, heftig gestritten wird (vgl. Strupp, 1986), muß jede therapeutische Richtung bestrebt sein, die Wirksamkeit ihrer Interventionen und damit eine günstige Kosten/Nutzen-Relation nachzuweisen.
Die Antwort auf die Frage nach der Wirksamkeit verschiedener Psychotherapien ist bei fast allen qualitativen Übersichten über die Ergebnisse psychotherapeutischer Erfolgsforschung (z.B. Luborsky, Singer & Luborsky , 1975); (Bergin & Lambert, 1978) und bei den meisten quantitativen Meta-Analysen von Psychotherapie-Ergebnisuntersuchungen (beispielsweise Miller & Berman, 1983; Smith, Glass & Miller, 1980) vergleichbar, aber leider nicht eindeutig: Trotz klaren Nachweises durch Prozeßforscher, daß systematische Differenzen zwischen der Technik verschiedener Therapeuten bestehen, zeigen die meisten Sammelreferate psychotherapeutischer Erfolgsforschung keine oder nur geringe differentielle Wirksamkeit der verschiedenen Psychotherapie-Schulen auf (Stiles, Shapio & Elliot, 1986, 165).
Insgesamt allerdings zeigen die Erfolgsuntersuchungen auch, daß Psychotherapie an sich wirkt, das heißt, daß sie wirkungsvoller ist als keine Therapie. Es ist also festzuhalten, daß einer der Uniformitätsmythen, die Kiesler (1966) aufgezeigt hat, eine Wiederauferstehung feiert, nämlich der Mythos von der Wirksamkeitsäquivalenz verschiedener therapeutischer Schulen. Daraus folgt, daß die Frage des Effektes von Psychotherapie sich auf dem bisher angesprochenen globalen Niveau («Wie wirksam ist Schule X im Vergleich zu Schule Y?») nicht mit entsprechender Genauigkeit beantworten läßt. Sieht man von den Problemen mit der Methodik der Durchführung von Erfolgsforschung ab (siehe Stiles et al., 1986), kann man davon ausgehen, daß ein Wirksamkeitsnachweis von Psychotherapie in der gegebenen Situation wohl nur auf dem Hintergrund einer differentiellen Indikation (die, zurückgehend auf Kiesler, 1966, fragt: «Wie wirkt Methode X für welche Klienten mit welcher Störung, wenn sie durch welche Therapeuten durchgeführt wird?») erbracht werden kann.
Andererseits legt die zu beobachtende Gleichwertigkeit von Psychotherapien hinsichtlich ihres Ausgangs auch nahe, nach Faktoren zu forschen, die den verschiedenen Therapieformen gemeinsam sind. Insgesamt könnte dann (entweder auf dem Wege einer differentiellen Indikation oder einer Integration und damit Optimierung des Methodenarsenals der Psychotherapie) möglicherweise die bessere Wirksamkeit psychologischer gegenüber somatischen Therapien gezeigt werden, im Interesse der Klienten und auch im Interesse der Psychotherapeuten. Unter dem theoretischen Blickwinkel der Betrachtung unterschiedlicher therapeutischer Richtungen ist das Problem der Methodenintegration ein zentraler Bestandteil der psychotherapeutischen Szenerie, wie sie sich heute darbietet.
Daneben sind hier auch Fragen des jeweiligen Menschenbildes der therapeutischen Strömungen wichtig, des philosophisch-ethischen Standortes der Schulen sowie der Stringenz der eigenen Theorie gegenüber den anderen Therapiemodellen. Jede ernstzunehmende therapeutische Schulrichtung verfügt über eine mehr oder weniger breit und tief angelegte und ausgearbeitete Therapietheorie, sowohl für die Ätiologie als auch für die Behandlung von psychischen Störungen. Daneben besteht auch fast immer eine Persönlichkeitstheorie, meist einschließlich einer Entwicklungstheorie. Mit diesem Theoriegerüst werden für jeweils gleiche Phänomene der Entstehung und Veränderung psychischer Störungen, jedoch auch, wenn die Therapieschulen - was nicht immer der Fall ist - es mit annähernd gleichen Klienten zu tun haben, jeweils unterschiedliche Erklärungsprinzipien bereitgestellt.
Wie Westmeyer (1977) für die Verhaltenstherapie gezeigt hat, läßt sich eine theoretische Fundierung des therapeutischen Handelns nicht mit letzter Schlüssigkeit erbringen. Gleiche Bedenken liegen für alle großen therapeutischen Schulen vor (beispielsweise Bommert, 1987, für die klientenzentrierte Gespräechspsychotherapie; Bieber, 1980, für die Psychoanalyse; Mahoney, 1985, für kognitive Therapien, und Staemmler & Bock, 1987, für die Gestalttherapie).
Der Vorteil einer theoretischen Untermauerung des therapeutischen Handelns liegt heute unter anderem darin, daß sie dem «Wildwuchs» weiterer integrativer, eklektischer oder kombinatorischer Schulen und Therapieformen (Fiedler, 1980) vorbeugt und damit der Verästelung des «Therapie-Dickichts» entgegensteht. Die Theoriebildung über das praktische Vorgehen in der Therapie geschah und geschieht unseres Erachtens aber nicht nur zur Verhinderung der Schulvielfalt oder zur Verbesserung der Hilfe für leidende Menschen. Mindestens ebenso oft hat eine Therapietheorie eindeutig eine ideologische Funktion. Ideologisch ist die Funktion von Therapietheorien insofern, als hinter ihrer Flagge die Reihen der Anhänger gesammelt werden können. Dies dient dem Erhalt oder der Erweiterung von «Marktanteilen» durch Therapieschulen, aber auch für einzelne Therapeuten. Belegen läßt sich diese Aussage mit der aktuellen Diskussion um den Ausschluß einiger Therapieformen vom Delegationsverfahren, in dem Ärzte die Durchführung einer (tiefen-psychologischen oder verhaltenstherapetttischen) Therapie an einen Diplom- Psychologen als nichtärztlichcn Psychotherapeuten übertragen können.
Weiterhin erlaubt die «Sammlung» unter einer therapeutischen Theorie ihren Anhängern eine «gefahrlose» Diskussion und Auseinandersetzung mit Vertretern anderer Schulen. Diese Möglichkeit ergibt sich aus dem - wissenschaftlich fragwürdigen - Vorzug aller Therapietheorien, einen Allgeltungsanspruch anzumelden und ihn wegen der inneren Schlüssigkeit der eigenen Theorie auch aufrechterhalten zu können (solange sie sich nicht an der Realität messen lassen muß). In der therapeutischen Praxis allerdings ist die Verästelung des therapeutischen Dickichts, die wir in Anlehnung an AA. Lazarus (1976) als praktischen Eklektizismus bezeichnen wollen, bereits sehr weit verbreitet. So berichteten in einer Untersuchung von Schelp & Kemmier (in Vorbereitung) nur 53% von 47 über ihre Schulzugehörigkeit befragten Therapeuten der hier vorgestellten Therapieschulen, daß sie in ihrer therapeutischen Arbeit einer Therapieschule «in Reinform» folgen; 47% setzten zwei oder drei Schwerpunkte. Es ist mehrfach der Versuch unternommen worden, dem praktizierten Eklektizismus eine einheitliche Theorie überzustülpen (z.B. Garfield, 1980; Held, 1984), ohne daß diese Versuche, die in manchen Augen schon einen Begriffswiderspruch darstellen, zu einer unseres Erachtens überzeugenden Neukonzeption von Psychotherapie an sich geführt hätten.
Wenn wir nun auf den Ausgangspunkt dieser Überlegungen zurückblicken, hatten wir als einen wesentlichen Beweggrund für die Ausdifferenzierung therapeutischer Schulen das Ziel von Therapeuten bestimmt, die überlegene Wirksamkeit ihres Handelns gegenüber ihren Klienten nachzuweisen. Es zeigte sich, daß dies bisher jedenfalls - nicht möglich war. Unser Ansatz auf dem Wege zu einer möglichst wirksamen Psychotherapie geht von unserer Einschätzung der verschiedenen theoretischen Psychotherapierichtungen aus, stellt den praktizierten technischen Eklektizismus als Ausdruck der Unzufriedenheit von Therapeuten mit den schulspezifischen therapeutischen Handlungsanweisungen fest und versucht, aus einer Analyse der Therapierichtungen unter dem Gesichtspunkt der Emotionstheorien verschiedene Grundelemente zu entnehmen. Diese könnten den gemeinsamen Fundus für Therapeuten verschiedener Schulen darstellen, aus dem sie ihre Therapieform um diejenigen Elemente anreichern könnten, die ihr für eine effektive Therapiedurchführung im Einzelfall noch fehlen und aus denen sich praktisch anwendbare therapeutische Methoden entwickeln lassen. Es geht uns also nicht darum, gleichsam einen «Bauchladen» neuer therapeutischer Strategien vorzustellen oder gar die Therapieformen um eine weitere Variante zu «bereichern». Vielmehr wollen wir durch das Herausarbeiten der Gemeinsamkeiten in den Emotionstheorien der psychotherapeutischen Strömungen eine bessere theoretische Legitimierung der Psychotherapie insgesamt ermöglichen und den Therapeuten ein erweitertes Methodenrepertoire anbieten.