Mahnung des BMG an die Spitzenverbände der Krankenkassen und an die KBV

BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT

Bonn, den 30. November 2000

Betr.: Vergütung psychotherapeutischer Leistungen

hier Beschluss des Bewertungsausschusses gem. § 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V vom 16. Februar 2000

Bezug: Gespräch Im Bundesministerium für Gesundheit am 12.09.2000 Anlg„ - 6 -

Sehr geehrte Damen und Herren,

Inhalt des Gesprächs vom 12.09.2000 im Bundesministerium für Gesundheit war die Frage, ob durch den o.a. Beschluss des Bewertungsausschusses eine „angemessene Vergütung je Zeiteinheit" im Sinne des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V gewährleistet wird. Von Seiten des Bundesministeriums für Gesundheit ist in diesem Zusammenhang auf verschiedene Aspekte hingewiesen worden, die das Verfahren zur Berechnung der Mindestpunktwerte als nicht sachgerecht und die Ergebnisse dieser Berechnungen in Teilen als willkürlich erscheinen lassen. Aus meiner Sicht konnten wesentliche Kritikpunkte des Bundesministeriums für Gesundheit am Beschluss des Bewertungsausschusses zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im o.g. Gespräch nicht entkräftet werden.

Für keinesfalls sachgerecht halte ich insbesondere die Kalkulation der Betriebsausgaben psychotherapeutischer Praxen auf der Grundlage der regionalen Ist-Erlöse der Psychotherapeuten im Jahr 1998. Dieses Berechnungsverfahren führt dazu, dass - bezogen auf die Regionen der Kassenärztlichen Vereinigungen - die Höhe der durchschnittlichen kalkulatorischen Betriebsausgaben extreme Unterschiede aufweist: Ihre absolute Höhe bewegt sich in einer Bandbreite von 22.000 DM bis 66.000 DM und ihr Anteil am Umsatz variiert zwischen 13,8 v.H. und 37,8 v.H. (s, Anlage 1). So differieren beispielsweise die kalkulatorischen Betriebsausgaben zwischen Nordbaden und Südbaden um absolut rd. 20-000 DM. Der Kostenanteilswert am Umsatz liegt in Südbaden bei rd, 26 v.H., während er sich in Nordbaden auf rd. 14 v.H. beläuft.

Unter Plausibilitätsaspekten lassen diese Unterschiede in der Höhe der Betriebsausgaben jeden Realitätsbezug vermissen.

Aus den dem Bundesministerium für Gesundheit vorliegenden Kostenstrukturerhebungen sind die im unteren Bereich dieser Bandbreite liegenden Werte nicht ableitbar (s. Anlagen 2 bis 4).

Die im Beschluss des Bewertungsausschusses zu Grunde gelegten Betriebsausgaben bzw. die entsprechenden Anteile am Umsatz stehen auch im Widerspruch zu den im geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte ausgewiesenen Werten (für Vertragsärzte in den neuen Ländern: 65,000 DM bzw. 40,2 v.H. des Umsatzes). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat dem Bundesministerium für Gesundheit eine Berechnung zu den psychotherapeutischen Ausgabenbudgets im Jahr 1999 vorgelegt, in dem die Betriebsausgaben einer psychotherapeutischen Praxis entsprechend dem o.g. EBM-Ansatz mit 65.000 DM beziffert worden sind (vgl. Anlage 5).

Willkürlich erscheint in diesem Zusammenhang zudem, dass der Bewertungsausschuss auf der einen Seite die im EBM ausgewiesenen Betriebsausgaben anscheinend für nicht sachgerecht hält. auf der anderen Seite gleichwohl in einzelnen Teilschritten der Punktwertberechnung diese Größen zu Grunde legt: So leitet sich die Obergrenze für die Betriebsausgaben aus dem im EBM ausgewiesenen Betrag von 65.000 DM her, und die regionalen kalkulatorischen Betriebsausgaben werden unter Verwendung des Anteilswertes von 40,2 v.H. ermittelt. Indem der Anteilswert für die Betriebsausgaben aber nicht auf die Soll-Umsätze der Psychotherapeuten, sondern auf deren Ist-Umsätze im Jahr 1998 bezogen wird, ergeben sich im Ergebnis der Berechnung die o.g. weit unterhalb eines Anteilswertes von 40,2 v.H. liegenden Werte.

Sollten dem Bewertungsausschuss tatsächlich Erkenntnisse vorliegen, wonach die im EBM aufgeführten Kostenanteilswerte für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte zu hoch bemessen sind, könnte dem durch eine nachvollziehbare Korrektur der in der Berechnung verwendeten Kostenanteilwerte Rechnung getragen werden. Durch das vom Bewertungsausschuss gewählte Verfahren kommt es hingegen zu regional sehr unterschiedlichen und damit willkürlich erscheinenden Abweichungen der Kostenanteilswerte vom EBM-Wert.

Schließlich ist festzustellen, dass der Bewertungsausschuss bei der Kalkulation der durchschnittlichen Überschüsse der Allgemeinmediziner auf den entsprechenden Kostenanteilswert für diese Arztgruppe gemäß EBM zurückgreift, obwohl für diese Arztgruppe aktualisierte Kostenanteilswerte vorliegen, weiche auch vom Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung verwendet worden sind. Es ist nicht nachvollziehbar, warum für die Psychotherapeuten faktisch eine - zudem willkürliche - Korrektur der Kostenanteilswerte erfolgt, dieses für die Allgemeinmediziner jedoch - trotz relativ gesicherter empirischer Erkenntnisse - unterbleibt.

Zu dem in der Besprechung am 12. September vorgebrachten Argument, dass die regionalen Punktwertunterschiede, die sich aus dem Beschluss des Bewertungsausschusses ergeben, i.d.R- nur die Unterschiede in der Vergütungsstruktur zwischen den einzelnen Regionen wiederspiegelten und deshalb akzeptiert werden müssten, ist folgendes zu sagen:

Eine Punktwertberechnung unter Verwendung von auf die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung bezogenen Vergleichsgrößen (beispielsweise durchschnittliche Ist-Erlöse von Allgemeinmedizinern im Jahr 1998 in der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung), steht m.E. nicht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Punktwertschwankungen, die sich allein aus diesem Effekt ergeben, können somit akzeptiert werden. Wie der im Gutachten des HCR Henker Consulting vorgeschlagene Rechenmodus zeigt, kann eine derartige Regionalisierung der Berechnung erfolgen, ohne dass von der sonstigen Vorgehensweise des Bundessozialgerichtes abgewichen wird (s. Anlage)

Nicht vereinbar mit der Rechtsprechung des BSG und dem Willen des Gesetzgebers ist aber die Berechnung der regionalen kalkulatorischen Betriebsausgaben mit Hilfe regionalisierter Ist-Erlöse der Psychotherapeuten im Jahr 1998. Die Höhe der Ist-Erlöse der Psychotherapeuten im Jahr 1998 ist von einer Reihe von - insbesondere regionalen - „Zufälligkeiten" (durchschnittliche regionale Auslastung der Psychotherapeuten, Honorarpolitik der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung u.a.) bestimmt worden. Zwar werden im Beschluss des Bewertungsausschusses die regionalen Ist-Erlöse der Psychotherapeuten mit einem bundeseinheitlichen Steigerungsfaktor erhöht. Damit werden aber weder die im Jahr 1998 ggf. bestehenden regionalen Auslastungsunterschiede noch die sehr unterschiedlichen Verfahrensweisen bezüglich der Honorierung psychotherapeutischer Leistungen im Jahr 1998 korrigiert. Ein Teil der regionalen Punktwertunterschiede, die sich bei der Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses ergeben, geht auf solche regionalen Unterschiede in der Honorarverteilungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigungen zurück. Es würde den Willen des Gesetzgebers in sein Gegenteil verkehren, wenn die Ergebnisse dieser Honorarverteilungspraxis, die den Grundsätzen der Verteilungsgerechtigkeit, wie sie in der Rechtsprechung des BSG formuliert worden sind, nicht entsprechen, zur Grundlage der Honorarverteilung im Jahr 2000 und in den Folgejahren gemacht werden.

Die o.g. Mängel des Beschlusses des Bewertungsausschusses werden auch nicht - wie in der Besprechung am 12. September vorgebracht - dadurch behoben, dass bei einigen Kassenärztlichen Vereinigungen der Ansatz sehr niedriger Betriebsausgaben dadurch „überkompensiert" werde, dass bei der Berechnung der Mindestpunktwerte relativ hohe Ist-Erträge der Allgemeinmediziner zum Ansatz gebracht würden: Hierbei handelt es sich zum einen um zufällige Effekte, die keineswegs in allen Kassenärztlichen Vereinigungen auftreten. Als Beispiel seien in diesem Zusammenhang die Kassenärztlichen Vereinigungen Berlin und Mecklenburg-Vorpommern genannt, in welchen sowohl die kalkulatorischen Praxiskosten als auch die zum Ansatz kommenden „Soll-Erträge" unterdurchschnittlich hoch sind (s- Anlage 1).

Bei der Ermittlung des Leistungsbedarfs geht der Bewertungsausschuss von einer optimalen Auslastung der psychotherapeutischen Praxen aus, während die Ermittlung des Soll-Ertrages der Psychotherapeuten mit Hilfe der durchschnittlichen Ist-Erlöse von Allgemeinmedizinern im Jahr 1998 erfolgt, welchen eine durchschnittliche Auslastung zugrunde liegt. Ein Psychotherapeut kann also nur bei optimaler Auslastung den Ertrag erzielen, welchen ein Allgemeinmediziner mit durchschnittlicher Auslastung im Jahr 1998 erzielen konnte. Ein Psychotherapeut mit nur durchschnittlicher Auslastung wird somit hinter den Erträgen eines durchschnittlich ausgelasteten Augemeinmediziners zurückbleiben. Zwar vergleicht auch das BSG in seinem Urteil vom 25.8.1999 die Erträge, die von einem optimal ausgelasteten Psychotherapeuten zu erzielen sind, mit den durchschnittlichen Erträgen eines Allgemeinarztes. Das BSG hat jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich bei dieser Annahme um eine Annahme zu Lasten der Psychotherapeuten handelt. Diese Annahme muss deshalb in Kontext anderer Annahmen im Berechnungsverfahren des BSG, insbesondere zur Höhe der Betriebsausgaben, gesehen werden. Von diesen Annahmen des BSG weicht der Bewertungsausschuss selektiv zuungunsten der Psychotherapeuten ab.

Im Ergebnis ist festzustellen, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses der gesetzlichen Vorgabe, eine „angemessene Vergütung je Zeiteinheit" zu gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V), nicht entspricht. Ich fordere Sie deshalb auf, einen Beschluss des Bewertungsausschusses herbeizuführen, der den o.a. Ausführungen Rechnung trägt und den Beschluss vom 16.2.2000 entsprechend korrigiert. Ihre Stellungnahme dazu erbitte ich bis zum 22. Dezember 2000.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Orlowski i. V.