Was ich hier für den Bewältigungs- und KIärungsaspekt etwas näher ausgeführt habe, gilt fur die Wirkfaktoren ganz allgemein. Ihre Nutzung ist keine Frage von Entweder-Oder. Am wirksamsten ist Psychotherapie dann, wenn Therapeuten alle Wirkfaktoren in Betracht ziehen und sie, wann immer sich die Möglichkeit dazu bietet, systematisch zu nutzen versuchen. Es geht um Schwerpunktsetzungen und nicht um eine Entscheidung für das eine oder das andere. Für eine optimale Nutzung der Wirkfaktoren ist es entscheidend wichtig, daß die Schwerpunktsetzungen von den Gegebenheiten des jeweiligen Patienten bestimmt werden und nicht von den Vorlieben, Überzeugungen, Abneigungen, Inkompetenzen und blinden Flecken des Therapeuten. Unser gegenwärtiges therapieschulorientiertes Ausbildungs- und Versorgungssystem führt aber geradezu systematisch dazu, daß die Behandlung, die ein Patient erhält, mehr von letzterem bestimmt wird als davon, was für ihn wirklich das beste Behandlungsangebot wäre, zöge man dafür alle vorhandenen Möglichkeiten in Betracht.
Ein Kongreß wie dieser ist eine ausgezeichnete Möglichkeit, sich genau dies vor Augen zu führen. Einerseits ist es bei der Vielzahl der hier vertretenen Ansätze unmöglich, die Augen davor zu verschließen, daß man ein gegebenes Problem höchst unterschiedlich auffassen kann und daß diese unterschiedlichen Auffassungen für den Patienten gravierende Konsequenzen haben, weil sie nämlich dazu führen, daß Behandlungsweisen, die den Auffassungen seines Therapeuten nicht entsprechen, aus der Behandlung ausgeklammert werden. Andererseits können Sie, wenn Sie den Vertretern der verschiedenen therapeutischen Ansätze in den nächsten Tagen zuhören und zuschauen, sehr gut sehen, welche Aspekte und eigentlich auch vorhandenen therapeutischen Möglichkeiten die Vertreter des jeweiligen Ansatzes aus ihrer Sichtweise therapeutischer Problemstellungen ausklammern. Dazu ist allerdings ein Stück Distanzierung vom Gesehenen und Gehörten erforderlich. Wenn Sie Personen wie Haley, Lowen usw. zuschauen und zuhören, dann sind Sie wahrscheinlich erst einmal in den Bann ihrer Überzeugungskraft gezogen. Wenn man so beeindruckt ist von dem, was sie tun, verliert man leicht aus dem Auge, was sie nicht tun.
Ich schlage Ihnen vor, daß Sie in den nächsten Tagen einmal das, was die Vertreter der verschiedenen therapeutischen Ansätze Ihnen vortragen und demonstrieren, unter der Perspektive der vier Wirkfaktoren betrachten, die ich Ihnen erläutert habe. Stellen Sie sich immer wieder die Frage, welche der Wirkfaktoren von diesem Ansatz gut genutzt und welche vernachlässigt werden. Und innerhalb der einzelnen Wirkaktoren können Sie sich fragen, ob die Art, wie dieser Wirkfaktor von diesem Ansatz genutzt wird, wohl die einzige Art ist, wie man ihn nutzen könnte oder ob es nicht noch viel mehr und vielleicht sogar bessere Möglichkeiten dazu gäbe, die aber innerhalb dieses Ansatzes gar nicht in Betracht gezogen werden.
Für diesen Zweck ist es nützlich, die Wirkfaktoren in Form eines Vierfelderschemas zueinander in Beziehung zu setzen.
Ressourcenaktivierung und Problemaktualisierung können als zwei Polaritäten auf einer Dimension betrachtet werden. Unter dem Aspekt der Ressourcenaktivierung betrachtet man den Patienten und seine Lebenssituation von der positiven Seite, unter dem Aspekt der Problemaktualisierung von seiner negativen, problematischen Seite. Beide Betrachtungsweisen führen zu einem sehr unterschiedlichen Bild von einem Patienten. Sie schließen sich aber keineswegs gegenseitig aus, sondern ergänzen einander. Ohne die jeweils andere Polarität bleibt das Bild eines Patienten unvollständig.
Ähnlich verhält es sich mit dem zweiten Polaritäten-Paar, der Betrachtungsweise unter dem motivationalen Aspekt und der Betrachtung unter dem Aspekt des Könnens versus Nichtkönnens. Sie ergeben ein sehr unterschiedliches Bild von einer therapeutischen Problemsituation, stehen aber eigentlich in einem Ergänzungsverhältnis zueinander. Um die jeweils andere Polarität reduziert entstehen unvertretbar einseitige Bilder vom Leben eines Menschen.
Wir können nun die verschiedenen therapeutischen Ansätze daraufhin prüfen, in welchen Teilen dieses Vierfelderschemas sie ihre Schwerpunkte setzen und wo sie wenig zu bieten haben. Die Psychoanalyse hat ihren Schwerpunkt z.B. eindeutig im Feld 3. Der Patient wird hauptsächlich von seiner problematischen Seite aus betrachtet, und zwar ganz vorwiegend unter motivationalem Aspekt. Es wird wenig ausdrücklich zur Ressourcenaktivierung getan, weder unter dem motivationalen Aspekt noch unter dem des Könnens. Das heißt natürlich nicht, daß dieser Aspekt für das Therapieergebnis nicht doch eine sehr wichtige Rolle spielt. Wenn der Patient die Ressource einer guten Motivation und Fähigkeit zur verbalen KIärungsarbeit mitbringt, hat er bessere Behandlungsaussichten, aber das therapeutische Angebot wird insgesamt kaum unter der Ressourcenperspektive reflektiert und gestaltet. Feld 4, dem Maßnahmen zur aktiven Hilfe bei der Problembewältigung zuzuordnen wären, ist ganz schwach ausgeprägt. Innerhalb des Feldes 3 wird die Problemaktualisierung hauptsächlich auf die therapeutischen Beziehung konzentriert, indem erwartet wird, daß sich problematische Beziehungsmuster in der Therapiebeziehung aktualisieren und in der Übertragungsarbeit verändert werden können. Andere Möglichkeiten, die relevanten Problemstrukturen des Patienten zu aktivieren, werden nur in geringem Masse wahrgenommen. Unter dieser Betrachtungsweise wird deutlich, daß in der klassischen psychoanalytischen Therapie nur ein geringer Teil der wirksamen Ingredienzen von Psychotherapie gezielt genutzt wird.
Eine ganz andere Schwerpunktverteilung finden wir für die klassische Verhaltenstherapie: Hier liegt der Schwerpunkt eindeutig im Feld 4 auf aktiven Maßnahmen zur Problembewältigung. Feld 2, die Nutzung vorhandener Ressourcen des Patienten, wie bestimmter Fähigkeiten oder hilfreicher Bezugspersonen, wird auch beachtet, aber mit viel weniger Gewicht als Feld 4. Manche Verhaltenstherapeuten , wie etwa Kanfer, legen auch einiges Gewicht auf Feld 1, aber das ist schon nicht mehr für die ganze Verhaltenstherapie kennzeichnend. Einen blinden Fleck hat die Verhaltenstherapie im Feld 3, genau da, wo die psychoanalytische Therapie ihren Schwerpunkt hat.
Ich habe hier leider nicht die Zeit, mit ihnen noch weitere therapeutische Ansätze unter dieser Betrachtungsweise durchzugehen. Interessant ist bei einer solchen Analyse der blinden Flecken und nicht wahrgenommenen Möglichkeiten immer auch die Frage, ob innerhalb der einzelnen Felder das Spektrum der bestehenden Möglichkeiten ausgeschöpft wird. Für diese Frage ist es hilfreich, wenn man noch ein weiteres Polaritäten-Paar ausdrücklich berücksichtigt, nämlich ob die Betrachtungsweise des therapeutischen Ansatzes und das daraus resultierende Vorgehen eher intrapersonal/individuumsbezogen oder eher interpersonal ausgerichtet ist. Wir haben dann insgesamt 3 Dimensionen mit je 2 Polaritäten, nämlich
Diese drei Dimensionen können wir nun in Form eines Würfels anordnen.
Wir können diesen Therapie-Würfel vielleicht als das Grawe'sche Gegenmittel oder Antidot gegen therapeutische Orthodoxie oder blinde Rechtgläubigkeit bezeichnen. Wenn man sich nämlich den ganzen Würfel vor Augen hält, ist man davor geschützt, sich vormachen zu lassen, man müsse ein Problem unbedingt so und nicht anders sehen. Ich werde später noch einmal auf seine Einsatzmöglichkeiten hier auf dem Kongreß zurückkommen.
Der Würfel gibt sechs Perspektiven vor, unter denen man therapeutische Ansätze im Hinblick auf die von ihnen genutzten und nicht genutzten therapeutischen Ingredienzen prüfen kann. Wenn Sie z.B. für einen bestimmten therapeutischen Ansatz prüfen wollten, welche Möglichkeiten er unter dem Gesichtspunkt der Problemaktualisierung nutzt und welche er brachliegen läßt, könnten Sie sich gedanklich in den entsprechenden Teil des Würfels begeben. Sie fänden dort wiederum 4 Räume oder Felder vor.
Jedes dieser Felder legt bestimmte Fragen nahe, die an einen therapeutischen Ansatz unter dem Gesichtspunkt zu stellen sind, welche Möglichkeiten der Problemaktualisierung er berücksichtigt und welche er ausklammert oder vernachlässigt. Ich möchte nun einmal mit ihnen Feld für Feld durchgehen und schauen, welche Fragen sich aus der Perspektive des jeweiligen Feldes stellen und versuchen, diese Fragen für einen bestimmten therapeutischen Ansatz zu beantworten. Nehmen wir als Beispiel dafür einmal die systemorientierte Familientherapie. Welche grundsätzlich gegebenen Möglichkeiten der Problemaktualisierung verwirklicht sie und welche nicht, für welche Felder hat sie viel zu bieten und für welche wenig?
Für eine vollständige Analyse der von der Familientherapie gezielt genutzten und der von ihr vernachlässigten therapeutischen Ingredienzen waren nun analoge Fragen auch aus der Perspektive der fünf anderen Polaritäten zu stellen und zu beantworten. Für andere therapeutische Ansätze wäre analog zu verfahren. Leider haben wir hier nicht mehr genügend Zeit, um eine solche Ingredienzenanalyse für einen Ansatz einmal vollständig durchzuexerzieren.
Ich bin aber zuversichtlich, daß Sie nun genügend vertraut sind mit den Ingredienzen, die nach den Ergebnissen der empirischen Psychotherapieforschung die Wirkung wirksamer Psychotherapie ausmachen, um das, was Sie hier auf diesem Kongreß noch sehen und erleben werden, unter diesen Gesichtspunkten selbständig reflektieren zu können. Vielleicht werden Sie dabei zu derselben Ansicht gelangen wie ich, daß es eigentlich unvernünftig ist, bestimmte therapeutische Möglichkeiten, die sich als sehr wirksam erwiesen haben, aus der eigenen Arbeit auszuklammern, nur weil sie nicht zu einer bestimmten Therapieschulidentität passen. Im Interesse der Patienten wäre es sicher besser, wenn regelmäßig alle therapeutischen Möglichkeiten in Betracht gezogen würden, die ihnen wirksam helfen könnten. Ihre Aussicht auf einen guten Behandlungserfolg wäre dann objektiv am größten. Aber dazu bräuchte es Therapeuten, die willens und in der Lage wären, so therapieschulübergreifend zu denken und zu handeln.
Die Therapieschulen setzen ihrerseits alles daran, um die Entwicklung solcher Psychotherapeuten zu verhindern und zu behindern. Ihnen ist es gelungen, zusammen mit der kassenärztlichen Bundesvereinigung einen Katechismus, den sog. "Richtlinienkatalog'' (Faber und Haarstrick, 1989), in Kraft zu setzen, der dafür sorgt, daß nur therapieschulreine Therapien von den Kassen finanziert werden. Das ist fürwahr ein wirksames Mittel, um die Therapeuten bei der Stange: sprich ihrer angestammten Therapieschule zu halten. Vor den Katechismus, aber hat der Herr den Kommunikations- oder Konfirmationsunterricht und dazu passende Initiationsriten gesetzt, eine therapieschulenbezogenene Scheuklappenausbildung, die oft lebenslange Blickfeldverengungen produziert. Wer erst mal ein paar Jahre auf der Couch gelegen ist, dem ist seine wissenschaftliche Neugier und sein Erkundungsdrang ziemlich sicher in der Nabelschau abhanden gekommen. Deswegen sind Kongresse wie dieser, so fragwürdig sie auch sonst sein mögen, in mancher Hinsicht eine Erlösung und Erquickung. Orthodoxe Repression kann sich unter solchen Bedingungen jedenfalls nicht durchsetzen. Lieber ein Woodstock der Psychotherapie als immer dieselbe Litanei.
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