aus: Volker Tschuschke - Claudia Heckrath - Wolfgang Tress (Hg) Zwischen Konfusion und Makulatur. Zum Wert der Berner Psychotherapie-Studie von Grawe, Donati und Bernauer. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 1997
Die Veröffentlichung des Textes im WWW erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Verlages Vandenhoeck & Ruprecht
Zweifel an der psychoanalytischen Psychotherapie finden in der Öffentlichkeit ein breites Echo, wie es die Erfolge der Publikationen etwa von D.E. Zimmer (1986) oder J.M. Masson (1991) belegen. In jüngerer Zeit ist diese Kritik mit breiter publizistischen Wirkung vor allem von K.Grawe (Grawe et al. 1990a,b; Grawe 1992, 1994) vorgetragen worden. Bislang konnten psychoanalytische Psychotherapeuten der Kritik an ihren Verfahrensweisen nur wenige interdisziplinär-akzeptierte Belege für die Nützlichkeit und Wirksamkeit ihrer Vorgehensweisen entgegensetzen; der Verweis auf die dem Behandler evidente Effektivität und Effizienz psychoanalytischer Psychotherapien allein erscheint jedenfalls nicht geeignet, um in der fachwissenschaftlichen Diskussion zu überzeugen.
Die Gründe für die bislang nur zögernde Bereitschaft von Psychoanalytikern, die von ihnen durchgeführten Behandlungen zum Gegenstand forschender Beobachtung zu machen, liegen unseren Erachtens im wesentlichen in zwei Umständen begründet:
Erstens ist es eine vertraute Denkfigur unter Psychoanalytikern, ein jegliches Hinzutreten eines dritten Moments zu der dyadische Beziehung von Analysand und Analytiker als Störfaktor für die Entfaltung des psychoanalytischen Prozesses anzusehen. Dies gilt zum Teil heute noch für den Einsatz von Tonbandaufzeichnungen, in weiten Bereichen sicherlich aber auch für den Einsatz von Fragebogeninstrumenten, die der empirischen Psychotherapieforschung entstammen, oder für Befragungen und Untersuchungen von Therapeuten und Patienten durch am unmittelbaren Therapieprozeß nicht beteiligte dritte Personen, die Forscher. In diesem Zusammenhang wird oftmals das Argument ins Feld geführt, der psychoanalytische Prozeß sei ein in seiner Ausgestaltung so sensibles Geschehen, daß jeglicher - z. B. forschende - Eingriff automatisch zu einer nachhaltigen Veränderung führen müßte, wodurch etwaige Resultate nicht mehr als valide anzusehen wären.
Ein zweiter Grund mag in dem Umstand gelegen haben, daß die sich auf Therapieresultate ausrichtende Psychotherapieforschung der 70er Jahre vermeintlich das Resultat erbracht hatte, alle Psychotherapien seien in vergleichbarer Weise wirksam. Die Frage nach der besonderen Effektivität und Effizienz, aber auch nach den besonderen Wirkmechanismen und Prozeßcharakteristika psychoanalytischer Psychotherapien schien lange suspendiert zu sein.
Die Verfügung über neue datenanalytische Methoden wie etwa die Metaanalyse, (vgl.: Smith, Glass 1977 Rosenthal 1991; Svartberg, Stiles 1991; Crits-Christoph 1992; Schmidt 1992) und der Kenntniszuwachs im Hinblick auf empirische Einzelbefunde machen es jedoch nicht länger möglich, bei einer solch allgemeinen Aussage stehen zu bleiben, um aus ihr zu folgern, die Effektivität und Effizienz auch der psychoanalytischen Psychotherapien sei hinreichend belegt.
In dieser Situation findet sich eine zunehmend größere Zahl von Psychoanalytikern bereit - auch angesichts der erwähnten Vorbehalte - ihre Arbeit der forschenden Beobachtung zugänglich zu machen. In diese Richtung weisen etwa die Forschungsarbeiten des Menninger-Projekts (Kernberg et al. 1972, Wallerstein 1989, Wallerstein 1986), des Penn-Psychotherapie-Projekts (Luborsky et al. 1980, Kächele, Fiedler 1985, Luborsky et al. 1991), des "Columbia Psychoanalytic Center Research Project" (Weber et al. 1985a,b,c; Bachrach 1985) oder des Programms "On Conscious and Unconscious Mental Processes" (Horowitz et al. 1991a,b). Im deutschsprachigen Raum liegen bisher erst wenige vergleichbare Studien unter Einsatz zeitgemäßer Methodik vor (Rudolf 1991; Rudolf et al. 1994; Meyer et al. 1989; Hildenbrand et al. 1994, Hildenbrand et al. 1993).
Nachdem deutlich wurde, daß sich zwischen patientenseitigen Ausgangsbedingungen - wie etwa der "Analysierbarkeit" (vgl. Bachrach, Leaff 1978; Bachrach 1983) - und den Resultaten einer psychoanalytischen Behandlung allenfalls mäßig hohe korrelative Zusammenhänge finden lassen (Bachrach et al. 1985, Weber et al. 1985, Bachrach et al. 1991), erschien es notwendig, die Aufmerksamkeit vermehrt dem Behandlungsprozeß zuzuwenden; dies geschah etwa in der Menninger-Studie noch anhand der schriftlichen Behandlungsdokumentation der Therapeuten.
Luborsky und Mitarbeiter (Luborsky, Crits-Christoph 1990) unternahmen es dann, anhand der von Patienten in Psychoanalysen berichteten Beziehungs-Episoden ein Meßverfahren zur Untersuchung des "zentralen Beziehungskonflikt-Themas" zu entwickeln, welches in standardisierter Form die Untersuchung von Übertragungsfiguren und repetitiven Beziehungsmustern erlaubte. Die Untersuchung repetitiver und dabei maladaptiver Beziehungsmuster steht seither im Zentrum einer Mehrzahl von Forschungsansätzen (Strupp, Binder 1984; Dahl 1983; Dahl 1988; Teller, Dahl 1986; Schacht, Henry 1989; Johnson et al. 1989).
Die Untersuchungen von Übertragungskonstellationen wurden ergänzt durch Methoden der mikro-strukturellen Analyse der non-verbalen Anteile des psychoanalytischen Gesprächs (vgl. etwa: Krause 1984; Krause 1992; Krause, Lütolf 1988) und durch Analysen des Sprach- und Sprechverhaltens (vgl. etwa: Bucci, McKay 1992).
Die These, daß die Resultate von Psychotherapien nicht besser seien, als die Quote spontaner Remissionen kann als widerlegt gelten: Dosis-Wirkungs-Studien zeigten, daß Psychotherapie in etwa 15 Sitzungen die gleichen Effekte erzielt, die aufgrund spontaner Remission erst nach zwei Jahren erreicht werden (McNeilly, Howard 1991 S.77). Die Annahme einer Äquivalenz von Psychotherapie und Plazebo wird auch von ihrem Urheber nicht mehr aufrechterhalten; Eysenck (1993, S.177) unterstreicht, er habe seinerzeit (Eysenck 1952) nur auf den mangelnden Erkenntnisstand bezüglich positiver Wirkungen von Psychoanalyse und psychoanalytischer Psychotherapie hingewiesen. Generell lassen die vorliegenden Untersuchungen zu Effekten von Psychotherapie und zur Bedeutung der Therapiedauer erkennen, daß Patienten mit längerer Behandlungszeit in größerem Umfang von einer Psychotherapie profitieren (vgl.: Howard et al. 1986; Kordy et al. 1988; Orlinsky, Howard 1986; Orlinsky, Grawe, Parks 1994). Orlinsky et al. (1994, S. 346) berichten, daß von 156 Befunden aus 45 Studien insgesamt 64% der Ergebnisse darauf hinweisen, daß eine längere Behandlungszeit mit größerer symptomatischer Verbesserung assoziiert ist. Allerdings wurde der weitaus größte Teil bislang vorhandener Daten an kurz- bis mittelfristigen Psychotherapien gewonnen; z.T. gehen die Befunde auch auf Patientenkollektive zurück, in die sowohl stationär-psychotherapeutisch behandelte Patienten, als auch - mit unterschiedlichem Setting und unterschiedlicher Therapiedauer - ambulant behandelte Patienten eingingen.
Langfristige psychoanalytische Psychotherapien sind im Gegensatz zu diesen kurz- und mittelfristigen Therapien bislang nur unzureichend untersucht, was Grawe et al. (1994) zu der Auffassung brachte, zur "klassischen Langzeit-Psychoanalyse mit mehreren hundert Sitzungen, bzw. Liegungen [gebe] es leider bisher keine einzige kontrollierte Wirksamkeitsuntersuchung" (Grawe et al. 1994, S.168). Grawes Studien sind aus unterschiedlicher Perspektive und von sehr unterschiedlichen Autoren kritisch kommentiert worden (Bastine 1992; Diepgen 1993; Eysenck 1993; Hellhammer 1992; Hoffmann 1992; Heckrath, Dohmen 1994; Mertens 1994; Meyer 1994; Rüger 1994) und insbesondere seine weitreichenden Interpretationen und Schlußfolgerungen, es gebe "keine positive Indikation für Langzeitpsychoanalyse" und "Langzeitpsychoanalysen [seien] kontraindiziert für schwerer gestörte Patienten" (Grawe et al. 1994, S.185) erscheinen durch die vorliegenden Befunde nicht gedeckt.
So konnten Dührssen und Jorswieck (1965) schon in den 60er Jahren anhand einfacher Kriterien die globale Leistungsfähigkeit von psychoanalytischen Psychotherapien nachweisen. Die Autoren verglichen dazu die Zahl der Krankenhaustage im Jahrfünft vor einer psychoanalytischen Behandlung am Institut für psychogene Erkrankungen der AOK-Berlin mit der entsprechenden Zahl im Jahrfünft nach der Behandlung. Bei n = 125 behandelten Neurosekranken kam es zu einer Reduktion von durchschnittlich 26,1 auf 5,9 Krankenhaustage, bei unbehandelten Neurosekranken, die sich zu einem Anamnesengespräch vorgestellt hatten, denen jedoch keine Therapie vermittelt werden konnte (Wartegruppe), kam es mit 25,6 Krankenhaustagen vor dem psychotherapeutischen Erstgespräch gegenüber 23,9 Tagen in der fünf Jahren danach zu einer nur geringfügigen und nicht signifikanten Verringerung. Bei einer Gruppe nicht Neurosekranker AOK-Versicherter schließlich betrugen die Werte 10,4 Tage im Jahrfünft vor, und 11,7 Tage im Jahrfünft nach dem Stichtag (Dührssen, Jorswieck 1965, S.169). Auch wenn man die Ergebnisse dieser - als Pionierarbeit zu bewertenden - Studie im Grundsatz weiterhin für gültig hält, so kann sie doch heutigen methodischen Anforderungen nicht mehr genügen. So fehlen bspw. Angaben zu den Diagnosen der behandelten Patienten, zur Behandlungsdauer, oder auch zu Therapieeffekten im engeren Sinne (symptomatische oder Persönlichkeitsveränderungen, differentielle Therapieeffekte etc.) Ferner gilt, daß Krankenkassendaten sich nicht ohne weiteres als "hartes Erfolgskriterium" für psychotherapeutische Behandlungen eignen, wie Richter et al. (1994) jüngst verdeutlichen konnten.
In einer Nachfolgestudie konnte Dührssen (1986) weitere Belege für die globale Effizienz von psychodynamischer Psychotherapie erbringen: In einer Untersuchung von psychoanalytisch, mit dynamischer Psychotherapie und mit analytischer Gruppentherapie behandelten Patienten fand sich nach einer Psychotherapie eine nachhaltige Verringerung nicht nur der Krankenhaustage (um 45,7%), sondern auch der Arbeitsunfähigkeitstage (von durchnittl. 32,4 auf 8,0 Tage/Jahr). Die Angaben dieser Studie - die auch nur an einer relativ kleinen Patientenzahl gewonnen wurden - erlauben allerdings, ebenso wie die frühere Studie, keine differentielle Beurteilung der Effizienz von psychoanalytischer Psychotherapie in Abhebung zu anderen psychoanalytisch begründeten Therapieformen.
Innerhalb des Columbia Psychoanalytic Center Research Projects (Weber et al 1985a,b,c; Bachrach 1985) wurden in einer ersten Studie 295 Psychoanalysen und 286 psychoanalytische Psychotherapien retrospektiv untersucht. Diese Studie basiert methodisch im wesentlichen auf Ratings des Therapieverlaufs und der Therapieergebnisse durch 9 erfahrene Psychoanalytiker (Weber et al. 1985b, S. 127). Zusätzlich wurden in einem Teil der untersuchten Fälle noch die Behandler, zum überwiegenden Teil psychoanalytische Ausbildungskandidaten, nachbefragt (Weber et al. 1985b, S. 128). In die Studie gingen 34 patientenbezogene und 16 therapeutenbezogene Merkmalsbereiche ein (Weber et al. 1985b, S. 129). Besondere Berücksichtigung fand das Merkmal der "Analysierbarkeit", die dann als gegeben angesehen wurde, wenn Patienten in markanter Weise
Das Vorliegen einer so definierten "Analysierbarkeit" galt als Indikator dafür, daß in den Behandlungen ein "analytischer Prozeß" in Gang gekommen war (Weber et al. 1985b, S. 131).
Die globale symptomatische Verbesserung wurde in der Mehrzahl der psychoanalytisch und analytisch-psychotherapeutisch behandelten Fälle als "gut" bis "sehr gut" eingeschätzt; die berichteten Effektstärken lagen zwischen .40 bis .50 für Psychoanalysen und .44 bis .59 für analytische Psychotherapien (Weber et al. 1985b, S. 132). Eine Gruppe überwiegend psychosomatisch gestörter Patienten zeigte im Gegensatz zu den eher psychoneurotisch gestörten Patienten deutlich ungünstigere therapeutische Resultate (Effektstärken zwischen .11 und .32). Die globale symptomatische Verbesserung zeigte mäßiggradige Korrelationen mit der "Analysierbarkeit" (im Bereich von .30 bis .40); allerdings errreichten 89% der Patienten, bei denen ein "analytischer Prozeß" zustande gekommen war im Expertenurteil einen maximalen therapeutischen Gewinn, während dies nur für 47% der Patienten galt, bei denen ein "analytischer Prozeß" nicht zustande gekommen war (Weber et al. 1985b, S. 133). Der Anteil der Patienten, bei denen ein "analytischer Prozeß" zustande gekommen war, lag in beiden Studien überraschend niedrig. In der ersten Studie (Weber et al. 1985b, S. 133) betrug er 43%, in der zweiten Studie (Weber et al. 1985c, S. 255) betrug er 50%. Vergleichbare Zahlen ergeben sich auch aus der Sudie von Kantrowitz et al. am Boston Psychoanalytic Institute (Kantrowitz et al. 1987, S.30), wo sich nach Experteneinschätzung bei 41% der Patienten ein "analytischer Prozeß" entwickelte; ebenfalls nahezu identische Zahlen (42.5%) berichtet die am New York Psychoanalytic Institute (Erle 1979; Erle, Goldberg 1979) durchgeführte Studie. In einer nachfolgenden Studie am New York Psychoanalytic Institute (Erle, Goldberg 1984) war in der Einschätzung besonders erfahrener Psychoanalytiker der Anteil der Patienten, bei denen sich ein "analytischer Prozeß" entwickelte noch geringer (26%), wobei "gute bis exzellente" therapeutische Resultate bei 76% der Patienten erreicht wurden, bei denen sich ein analytischer Prozeß entwickelte, gegenüber 37%, bei denen dies nicht der Fall war. Hinsichtlich des Einflußes der Therapiedauer auf den Therapieerfolg zeigten sich differentielle Effekte: Bei psychoneurotischen Patienten, die psychoanalytisch oder mit analytischer Psychotherapie behandelt wurden fand sich ein mäßiggradiger korrelativer Zusammenhang; dieser Zusammenhang bei den Psychoanalysen höher als bei den analytischen Psychotherapien (.46 bis .48 vs. .30) und war bei den überwiegend psychosomatisch gestörten Patienten nicht gegeben (.18).
In einer zweiten Studie am Columbia Psychoanalytic Center (Weber et al. 1985c) wurden 112 psychoanalytisch behandelte und 125 mit analytischer Psychotherapie behandelte Patienten in Hinsicht auf die gleichen Zielvariablen untersucht, wobei nun neben Experteneinschätzungen bei allen Patienten, Therapeuten und beteiligten Supervisoren Fragebogen-Instrumente zur Anwendung kamen. In dieser zweiten Studie fanden sich ebenfalls differentielle Zusammenhänge zur Frage der Therapiedauer mit dem erzielten Therapieergebnis: Während bei Psychoanalysen eine Korrelation von .40 gefunden wurde, lag der entsprechende Wert im Falle der analytischen Psychotherapien bei lediglich .27.
Rudolf (1991, Rudolf et al. 1994) berichtet über das Zustandekommen, über Verlauf und Ergebnis psychoanalytischer Psychotherapien unter Zugrundelegung von Daten, die überwiegend durch Fremd- und Selbsteinschätzungen des psychischen und sozial-kommunikativen Befundes erhoben wurden. In der globalen Ergebniseinschätzung durch den Therapeuten werden 91% der ambulant behandelten Patienten als "gebessert" oder "gut gebessert" beurteilt; hierbei wird jedoch nicht zwischen Psychoanalysen und analytisch-orientierten Psychotherapien ("dynamische Psychotherapie") unterschieden. In den nur auf psychoanalytische Behandlungen bezogenen Ergebnissen werden (auf unterschiedliche Merkmalsbereiche bzw. unterschiedliche Variablen bezogene) Besserungsquoten von 41% bis 81% in der Selbsteinschätzung des Patienten und 61% bis 82% in der Fremdeinschätzung durch den Therapeuten berichtet. Die Effektstärken für Veränderungen in unterschiedlichen Merkmalsbereichen liegen zwischen .62 (Merkmalsbereich: "regressive Bindung") und 1.36 ("körpernahe Angst" in der Selbsteinschätzung und .56 ("Ängstlichkeit") und 1.08 ("Angstsymptomatik") in der Einschätzung durch den Therapeuten.
Unter den Psychoanalytikern des deutschen Sprachraums wird seit längerem die Frage kontrovers diskutiert, ob die Durchführung hochfrequenter (vier bis fünf Wochenstunden) und langfristiger (über 300 Behandlungsstunden) Psychoanalysen generell und regelhaft oder doch in bestimmten Fällen behandlungstechnisch geboten und ökonomisch vertretbar sei oder ob eine solche Praxis zu Recht aus der Anwendung in der kassenärztlichen Versorgung ausgeschlossen worden sei (KBV 1993), da der wissenschaftlich begründete Nachweis einer spezifischen Indikation und einer größeren therapeutischen Wirksamkeit dieser Anwendungsform psychoanalytischer Psychotherapie nicht erbracht sei (Thomä 1994, S.287).
Innerhalb dieser Kontroverse wird von einigen Autoren die Ansicht vertreten, eine hohe Sitzungsfrequenz sei eine wesentliche Voraussetzung auch für die von den Psychotherapierichtlinien geforderte regressive Bewegung zur Mobilisierung und Bewußtwerdung infantiler Gefühle, welche ihrerseits Grundlage für die therapeutische Bearbeitung auch schwerer seelischer Krankheits- und Leidenszustände seien (so etwa bei Goldacker-Pohlmann 1992, S.75 u. S.82). Es wird geltend gemacht, die Bearbeitung der Übertragungsneurose sei lediglich in einer hochfrequenten Langzeitanalyse möglich (so bei J. de Saussure 1988, zit.n. Nedelmann, Reiche 1990, S.214); für die Entwicklung eines analytischen Prozesses seien die konstanten raumzeitlichen Wiederholungen innerhalb einer mit vier oder fünf Wochenstunden durchgeführten Analyse unumgänglich (vgl. dazu: Nedelmann, Reiche 1990, S.214). Die hochfrequente Anwendung der Psychoanalyse stellt sich in dieser Sicht als
"das Basisverfahren dar, von dem Varianten wie die Anwendung mit mittlerer und niederer Frequenz, [...] Kurz- und Fokaltherapie abgeleitet worden sind. Die Einschränkung [hinsichtlich der Möglichkeit langfristige, hochfrequente Behandlungen im Kontext der Krankenkassen-finanzierten Psychotherapie auszuüben, d.Verff.] durch die Änderung der Psychotherapierichtlinien grenzt also gerade jenes Verfahren aus, das anderen in der Versorgung angewandten Verfahren ihre wissenschaftliche Berechtigung gibt." (Ermann 1993, S.1325f.)
Vor diesem Hintergrund überrascht es allerdings, daß in den gängigen und in den neueren Standardwerken zur Technik und Praxis der psychoanalytischen Psychotherapie (Brenner 1976; Greenson 1967; Heigl-Evers et al. 1993; Loch 1983; Mertens 1990, 1991; Thomä, Kächele 1985, 1988) systematische Erörterungen der Handhabung der Stundenfrequenz und des Einflusses der Wochenstundenzahl auf den Behandlungsrozeß vollständig fehlen.
Andere Autoren weisen darauf hin, daß die Forderung nach hochfrequenter und langfristiger psychoanalytischer Therapie sich erst aus einem bestimmten psychoanalytischen Krankheitsverständnis dem Kleinianischen Konzept - und einer darauf bezogenen therapeutischen Technik ergebe, wobei für die Gültigkeit dieses Krankheitskonzepts jedoch hinreichende Belege ausstünden. Insbesondere sei die Annahme fragwürdig,
"daß seelische Krankheit bei Erwachsenen nur ausreichend und wirkungsvoll behandelt werden könne, wenn die postulierte Grundstörung, das falsche Selbst oder der psychotische Kern in einer langen hochfrequenten Therapie und in einer ganz ungewöhnlich dichten [...] therapeutischen Beziehung angegangen werde." (Faber 1993, S. 105)
In der Krankenkassen-finanzierten psychoanalytischen Psychotherapie, wie sie sich in einer umfassenden Befragung bei Mitgliedern der DGPT (Schmid 1988) darstellte, sei deutlich geworden, daß nur bei einer Minderheit (7,1%) von Patienten die als "Basisverfahren" bezeichnete hochfrequente psychoanalytische Therapie zur Anwendung komme, während fast drei Viertel der Patienten (74,7%) mit weniger als 3 Wochenstunden behandelt werde (Schmid 1988, S. 42), so daß sich der Verdacht nahelege, bei Vorstellungen von hochfrequenter psychoanalytischer Therapie als Standardmethode handele es sich um "Potemkinsche Dörfer" (Cremerius 1990, S.1).
Die gegenwärtige empirische Befundlage zu der Frage des möglichen Stellenwerts langfristig-höherfrequenter psychoanalytischer Behandlungen läßt in dem Sinne einen systematischen Zusammenhang zwischen der Frequenz und der Gesamtdauer psychoanalytischer Therapien erkennen, daß höherfrequente Behandlungen in der Regel erst nach längerer Therapiedauer zum Abschluß gebracht werden können (Kächele 1994, S.353). Die vorliegenden Befunde weisen auch darauf hin, daß die Bereitschaft, eine Indikation zu höherfrequenten und längerdauernden psychoanalytischen Behandlungen zu stellen und diese auch durchzuführen in erheblichem Maße von entsprechenden Konventionen innerhalb einzelner Gruppierungen von Psychoanalytikern zusammenhängt: So zeigte eine Untersuchung von psychoanalytischen Behandlungen, die innerhalb der Psychoanalytischen Arbeitsgemeinschaft Stuttgart/Tübingen der DPV (Deutsche Psychoanalytische Vereinigung) durchgeführt wurden, daß innerhalb dieser Gruppe 73,1% der drei Behandlungen eines jeweiligen Behandlers, die zum Befragungszeitpunkt bereits am längsten liefen, über die 300ste Stunde hinausgeführt werden (König et al. 1993, S.40), während dies nur für 51,5% aller innerhalb der DGPT organisierten DPV-Mitglieder und nur für 28,5% der in der DGPT organisierten nicht-DPV-Mitglieder gilt. Noch deutlicher wird dieser Befund, wenn die Psychoanalysen mit mindestens 500 Behandlungsstunden betrachtet werden: Von den drei längsten noch laufenden Behandlungen eines jeweiligen Behandlers umfaßten innerhalb der Arbeitsgemeinschaft Stuttgart/Tübingen der DPV 53,7% 500 oder mehr Behandlungsstunden, gegenüber 26,3% aller innerhalb der DGPT organisierten DPV-Mitglieder und nur 6,3% der in der DGPT organisierten nicht-DPV-Mitglieder [Zahlen aus König H et al. (1993, S.40) und eigene Berechnungen aufgrund der dort gemachten Angaben]. Wie Thomä (1994, S.290) anmerkt, ging wesentlich von der Psychoanalytischen Arbeitsgemeinschaft Stuttgart/Tübingen der DPV die "Kleinianische Wende der DPV" aus. Diese Zahlen unterstreichen mithin die Abhängigkeit der Indikationsentscheidung von der theoretisch-behandlungstechnischen Ausrichtung.
Die Indikationsstellung zur langfristig-hochfrequenten psychoanalytischen Behandlung wird also ohne Zweifel in erheblichem Umfang und möglicherweise auch im Sinne einer "selektiven Indikation" (Zielke 1979) von therapeutenseitigen Faktoren beeinflußt. Dennoch erschiene es verfehlt, allein daraus abzuleiten, daß langfristig-hochfrequente psychoanalytische Therapie keinen legitimen Stellwert in der Krankenkassen-finanzierten Psychotherapie besitzt. So weisen ja, wie bereits diskutiert, die Befunde verschiedener Studien (Weber et al. 1985b, 1985c; Kantrowitz et al. 1987; Kantrowitz et al. 1990a,b,c; Erle 1979; Erle, Goldberg 1979; Erle, Goldberg 1984) auf einen Zusammenhang zwischen therapeutischem Nutzen und dem Zustandekommen eines "analytischen Prozesses" hin, ebenso wie auf substantielle, positiv-korrelative Zusammenhänge zwischen Behandlungsdauer und therapeutischem Nutzen.
Aus einer klinisch deskriptiven Sicht gibt eine von Henseler und Wegner (1993) in jüngster Zeit erarbeitete Dokumentation Hinweise auf die Nützlichkeit und Kosteneffizienz von langfristiger psychoanalytischer Therapie insbesondere bei schwerkranken Patienten. Diese Dokumentation wurde mit dem Ziel erstellt, zu "belegen, daß langdauernde analytische Psychotherapien erfolgreich, ja sehr erfolgreich sein können" (Henseler, Wegner 1993, S.10) und die in ihr dargestellten Behandlungsfälle wurden dieser Zielvorgabe entsprechend ausgewählt, so daß die Befunde dieser Dokumentation sich sicherlich nicht verallgemeinern lassen. Auch bleiben die patientenbezogenen Angaben in der Mehrzahl der Fälle - wie die Herausgeber mitteilen, aus Datenschutzgründen (Henseler, Wegner 1993, S.8) - unvollständig, was die Beurteilung von Effektivität und Effizienz der berichteten Behandlungen zusätzlich erschwert.
Gleichwohl sind die in einzelnen Fällen aufgestellten Kostenrechnungen beeindruckend: So wird über eine nahezu 10 Jahre umfassende Behandlung einer psychotischen Patientin (Fall "L"; Henseler, Wegner 1993, S.213ff.) berichtet, die zunächst mit psychoanalytischer Psychotherapie von 1-2 Wochenstunden (ca. 7½ Jahre) und anschließend mit hochfrequenter psychoanalytischer Psychotherapie (ca. 3 Jahre) behandelt wurde, nachdem sie unter der Diagose eines Residualsyndroms bei hebephrener bzw. bei paranoider Psychose innerhalb von 39 Monaten fünf mal (für insgesamt 16,5 Monate) psychiatrisch hospitalisiert worden war. Auf der Grundlage der bei Henseler und Wegner (S.229) mitgeteilten Kostenaufstellung läßt sich ermitteln [Eigene Berechnung basierend auf der vom Autor der Falldarstellung mitgeteilten Kostenrechnung], daß die psychoanalytisch-psychotherapeutische Behandlung gegenüber einer konventionellen psychiatrischen Behandlung innerhalb eines 5-Jahres-Zeitraums eine Kostenersparnis von mindestens 143.634,00 DM erbrachte, und auch unter der Voraussetzung, daß die Kostenträger die Gesamtkosten für die ambulanten Psychotherapie dieser Patientin übernommen hätten, hätte der Kostenvorteil nicht weniger als 99.234,00 DM innerhalb von fünf Jahren betragen.
In die gleiche Richtung weisen die Falldarstellungen in einer weiteen, unveröffentlichten Dokumentation von Henseler et al. (o.J.). In dem dort dargestellten Behandlungsfall "A" ergibt eine überschlagsweise Kosten-Nutzen-Rechnung eine auf den Behandlungsverlauf geschätzte Kosteneinsparung von 147.944,00 DM.
Henseler und Wegner (1993, S.234) betonen, daß in jeder der in ihrer Monographie dargestellten Behandlungen bis zur 300sten Behandlungsstunde eine deutliche symptomatische Besserung erreicht werden konnte. Gleichzeitig sei es innerhalb dieses Behandlungszeitraums jedoch in keiner dieser Therapien gelungen, das sich in Form einer "negativen Übertragung" manifestierende, der Erkrankung zugrunde liegende maladaptive Beziehungsmuster durchzuarbeiten:
"Erst nach der 300. Stunde, manchmal weit später, konnten die Patienten ihre mißtrauischen, zweifelnden, gehässigen, neidischen, feindseligen Gedanken und Gefühle in die Behandlung einbringen. Bis dahin waren solche negativen Übertragungen vorwiegend in den äußeren Beziehungen untergebracht, natürlich auch um die erhoffte Hilfe vom Analytiker nicht zu gefährden. Erst das Durcharbeiten auch der negativen Übertragung aber ließ stabile Veränderungen der pathogenen Konflikte und (Beziehungs-)Strukturen zu." (S. 235)
In der Auffassung von Henseler und Wegner sind solche Verläufe jedoch nicht generell und für jegliche Form von psychoanalytischer Psychotherapie charakteristisch, sondern vielmehr für Patienten mit schweren Störungen, die vor allem in den Primärbeziehungen wurzeln, mithin für die sogenannten "frühen oder "ich-strukturell defizitären Störungen". Für solche Patienten sei nun in der Tat eine intensive, langfristige Therapie erforderlich, und im Falle solch schwerer Krankheitsbilder sei die Anwendung zeitlich enger begrenzter Psychotherapien nicht angemessen und nicht ökonomisch, da dies in einer Mehrzahl der Fälle zu wiederholten, erfolglosen, zeitbegrenzten Therapieversuchen führe (S. 238). Nach Ansicht dieser Autoren ist die langfristige psychoanalytische Psychotherapie somit als eigenständige Behandlungsform mit eigenem Indikationsbereich anzusehen, der einer groben Abschätzung folgend nicht mehr als 5% der Psychotherapiepatienten betrifft (Henseler, Wegner 1993, S.238). Diese Störungen ließen sich durch sorgfältige Diagnostik identifizieren und durch gezielte Indikationsstellung einer entsprechenden Behandlung zuführen.
Die Frage der notwendigen Frequenz wöchentlicher Behandlungsstunden läßt sich noch weniger als die Frage der notwendigen Behandlungsdauer empirisch fundiert beantworten. Hier liegen weder kontrollierte Studien noch auch hinreichend ausgeführte kasuistische Studien vor. Henseler und Wegner (1993, S.238) merken zu dieser Frage lediglich an, ein "Nebenergebnis" ihrer Studie sei, daß 9 von 12 der berichteten Psychoanalysen von Beginn an mit hoher Wochenstundenzahl (vier oder mehr Wochenstunden) durchgeführt worden seien, die verbleibenden drei Behandlungen wurden mit niedrigerer Wochenstundenzahl begonnen; später erfolgte auch in diesen Behandlungen der Wechsel zu einem höherfrequenten Setting; die Darstellungen bei Henseler und Wegner lassen jedoch nicht hinreichend deutlich werden, welche speziellen therapeutischen Erwartungen (hinsichtlich der Therapieziele oder des therapeutischen Prozesses) sich mit dieser Setting-Änderung verbanden.
Die bisherige Befundlage zur Frage der Ergebnisse von psychoanalytischer Psychotherapie berechtigt zu der Erwartung, ihre Wirksamkeit auch in kontrollierten Studien empirisch nachweisen zu können. Demgegenüber ist die Frage nach den spezifischen Wirkmechanismen, nach dem "Wie" des Zustandekommens seelischer Veränderung in psychoanalytischer Psychotherapie und nach dem Verhältnis unspezifischer - in jeder Form von Psychotherapie wirksamer - und spezifisch-psychoanalytischer Wirkfaktoren keineswegs geklärt. Tatsächlich bestehen zu dieser Frage unter Psychoanalytikern höchst unterschiedliche Auffassungen nebeneinander.
Die grundlegende theoretische Arbeit zu dieser Fragestellung, J. Stracheys (1934) "The Nature of the Therapeutic Action of Psycho-Analysis" ist noch ausschließlich in dem theoretischen Kontext der psychoanalytischen Strukturtheorie verankert; die Publikation dieser Arbeit lag ja noch vor der von A.Freuds (1936) "Das Ich und die Abwehrmechanismen", vor H.Hartmanns (1939) Arbeiten zur Unterscheidung autonomer und adaptiver Ich-Funktionen und vor der Etablierung der objektbeziehungstheoretischen Ansätze in der Psychoanalyse vornehmlich in Großbritannien.
Strachey unterstrich in seiner Arbeit die Bedeutung der "mutativen Deutung" die sich stets auf den "schmerzenden Punkt" ("point of urgency") zu richten habe und die emotional direkt sein müsse, bezogen auf den aktuell in der Übertragung besetzten inneren Zustand. Mutative Deutungen müssen - so betrachtet - spezifisch sein, d.h. sie sollen detailliert und konkret sein; Strachey, der sich in dieser Hinsicht in Übereinstimmung mit Glover (1931) befindet, spricht sich nachdrücklich gegen vage und unexakte Deutungen aus, die geeignet seien die Abwehr des Patienten zu verstärken und so eine geradezu "anti-analytische" Wirkung zu entfalten.
Selbstverständlich sind seit der grundlegenden Arbeit Stracheys weitere Wirkfaktoren benannt worden - therapeutenseitig sind hier (mit Mertens, 1991) zu erwähnen: (1.) die psychoanalytische Grundeinstellung, die es ermöglicht verbale und non-verbale Mitteilungen eines Patienten tiefenhermeneutisch entschlüsseln und die in ihnen zum Ausdruck kommenden Wünsche und Affekte mittels "Holding" und "Containing" annehmen und transformieren zu können, (2.) Zuhören-Können, (3.) Empathie, (4.) Übertragungsdeutungen sowohl im Sinne einer "Arbeit an der Übertragung" als auch im Sinne einer "Arbeit in der Übertragung" und (5.) genetische Deutungen, Rekonstruktionen und Außer-Übertragungsdeutungen. Auf der Seite des Patienten können als Wirkfaktoren benannt werden (1.) die Einsicht, insbesondere die (2.) affektive Einsicht, (3.) die Verinnerlichung und (4.) die neue Beziehungserfahrung.
Insgesamt darf man mit Meissner (1991) davon ausgehen, daß alle der genannten Wirkfaktoren innerhalb einer intrapsychischen Perspektive, vor dem Hintergrund einer "Ein-Personen-Psychologie" nicht angemessen zu verstehen sind, daß vielmehr ein interaktioneller bzw. ein "intersubjektiver" Bezugsrahmen vonnöten ist (Stolorow, Atwood 1979; Atwood, Stolorow 1984; Ehrenberg 1982, 1984; Blum 1992; Pulver 1992; Krause 1984, 1992). Damit aber verschiebt sich die Aufmerksamkeit bei der Untersuchung von Wirkfaktoren in psychoanalytischer Therapie graduell fort von der Betrachtung ausschließlich des verbalen Austausches zwischen Analytiker und Patient hin zu einer Betrachtung der "Hintergrundbedingungen", die wesentlich daran beteiligt sind, seelische Veränderung zu ermöglichen.
Keineswegs gesichert ist auch die Auffassung Stracheys, "mutative Deutungen" müßten stets einen "Point of urgency" erfassen; zum einen gibt es diesbezüglich durchaus unterschiedliche Auffassungen wie der "Point of urgency" zu bestimmen sei (vgl.: Gill 1979, 1982, 1983) und zum anderen gibt es auch Auffassungen welche die Notwendigkeit bestreiten, einen "point of urgency" zu erfassen, um zu seelischer Veränderung zu gelangen (Blum 1983, 1992).
Auch die Stellung von Wirkfaktoren wie der "Verinnerlichung" beispielsweise einer neuen Beziehungserfahrung ist gegenwärtig noch alles andere als klar. So wurde von älteren Autoren etwa der Zusammenhang zwischen verinnerlichter neuer Beziehungserfahrung und der Abmilderung eines neurotisch-stengen Überichs für zentral gehalten, während neuere Autoren beispielsweise Verinnerlichungsprozesse als eine Neuorganisation des Selbst-Systems des Patienten ansehen (Blatt, Behrens 1987).
Sicherlich ist die sich auf spezifische Wirkmechanismen richtende Forschung - etwa im Hinblick auf die Entwicklungen des Gesundheitssystems - nicht von gleicher unmittelbarer Dringlichkeit, wie die Frage nach Effektivität und Effizienz von psychoanalytischer Psychotherapie; wenn sich psychoanalytische Psychotherapie im Konzert unterschiedlicher psychotherapeutischer Verfahren jedoch langfristig behaupten will ist es unumgänglich, auch die Frage nach den spezifischen Wirkfaktoren von psychoanalytischer Psychotherapie einer Klärung näherzubringen.
Vor dem Hintergrund der skizzierten Befundlage können wir festhalten:
Unklar ist hingegen, wie sich die Effektivität des Verfahrens im direkten Vergleich mit anderen psychodynamisch orientierten und verhaltenstherapeutischen Therapieansätzen darstellt; möglicherweise ist in bestimmten Fällen von schwerer psychischer Krankheit eine langfristige psychoanalytische Behandlung auch den kurz- und mittelfristigen Psychotherapien überlegen, da so wiederholte nur zu Teilerfolgen führende oder gar erfolglos bleibende Therapien vermieden werden können.
Unklar ist ebenfalls, wie sich die Zusammenhänge zwischen der Dauer von psychoanalytischen Behandlungen und dem Therapieergebnis im Hinblick auf die zeitlichen Charakteristika des Veränderungsprozesses und im Vergleich zu anderen Therapiemethoden darstellen; unklar ist auch, welchen Einfluß die besonderen Umstände des therapeutischen Settings (Behandlung im Liegen, mehrfach wöchentliche Therapiesitzungen) auf die Ergebnisse von psychoanalytischer Psychotherapie ausüben.
Insbesondere ist unklar, ob die Zahl der wöchentlichen Sitzungen einen Einfluß darauf ausübt, daß und in welchem Maße ein "analytischer Prozeß" zustande kommt. In diesem Zusammenhang ist unklar, ob bzw. in wie weit der Prozeß in psychoanalytischer Psychotherapie als "fortgesetzte, zeitlich nicht befristete Fokaltherapie mit wechselndem Fokus" konzeptualisiert werden kann, wie Thomä und Kächele (1985, S. 259) dies vorschlagen. Ferner ist auch unklar, in welchem Maße repetitive, maladaptive Beziehungsmuster (vgl. Tress at al. 1996) innerhalb der therapeutischen Beziehung zur Bearbeitung gelangen und ob die Bearbeitung repetitiver, maladaptiver Beziehungsmuster innerhalb der therapeutischen Beziehung einen Einfluß auf die therapeutischen Effekte ausübt.
Schließlich herrscht eine weitgehende Unklarheit bezüglich der in psychoanalytischen Psychotherapien spezifisch wirksam werdenden Faktoren. Fragen, die sich hier stellen, betreffen das Veränderungspotential von Deutung und Interpretation in Relation zu emotional erfahrenen Interaktions- und Beziehungsfaktoren und das Zustandekommen von Veränderungen psychodynamisch wirksamer innerer Stukturen, beispielsweise des Über-Ichs, der Objektrepräsentanzen oder auch von Selbst-Anteilen.
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