Christian Anger
DPI e.V. c/o
Domplatz 25
99084 Erfurt
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Name _____________________________________________ |
geb. am: ___________ |
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Berufsbezeichnung _______________________________________________ |
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Straße ____________________________________________ |
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PLZ/Stadt __________________________________ |
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Telefon privat____________________________________ |
Telefon Praxis____________________________________ |
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Fax privat_______________________________________ |
Fax Praxis_______________________________________ |
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E-mail: _____________________________________ |
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Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den o.g. Verein. Eine Kopie meiner Approbationsurkunde bzw. eines sonstigen Nachweises, aus dem hervorgeht, daß ich psychotherapeutisch tätig bin (bei Studenten: Studiennachweis) habe ich beigelegt. (Anträge ohne diesen Nachweis können leider nicht bearbeitet werden!)
Die Satzung des Vereins ist mir bekannt. Ich erkläre mich einverstanden mit der Satzung und den Zielen des Vereins und verpflichte mich, die Gebührenordnung einzuhalten. Der derzeitige Jahresbeitrag fuer Studenten betraegt 26 EUR, für alle anderen Mitglieder 31 EUR. Ich bin damit einverstanden, daß der von der Mitgliederversammlung beschlossene Vereinsbeitrag jeweils von meinem
Konto Nr_______________________ bei
____________________________________(Name d. Geldinstituts),
BLZ ______________________ abgebucht wird.
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Datum, Stempel, Unterschrift
Diesen Antrag und den Tätigkeitsnachweis bitte per Post schicken an die oben genannte Adresse.