DPI e.V.
c/o Dipl.-Psych. Michael Groß
Kastell 1
D-47441 Moers
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Name _________________________________________________ geb. am: ___________ |
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Berufsbezeichnung _______________________________________________ |
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Straße ____________________________________________ |
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PLZ/Stadt __________________________________ |
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Telefon privat____________________________ |
Telefon Praxis____________________________ |
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Fax privat_______________________________ |
Fax Praxis_______________________________ |
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E-mail: _____________________________________ |
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Mit der Abbuchung der jeweils gültigen
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Gebühren für die Nutzung von
Mailing-Listen und Newsgroups (derzeit 31 EUR,--/Jahr) |
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Mitgliedsbeiträge (nur, wenn Sie bereits Vereinsmitglied sind!) des Vereins Deutschsprachiges Psychotherapie-Forum im Internet (DPI) e.V. (derzeit EUR 31,--/26,-- (Vollzahler/Studenten) pro Jahr |
von meinem Konto Nr. _______________________ bei
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BLZ ______________________ bin ich einverstanden.
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Datum, Stempel, Unterschrift
Diesen Antrag bitte per Post schicken an die oben genannte
Adresse.